BMJ Best Practice

治疗步骤

如有可能，必须解决根本原因。 某些病因不能纠正，如以前做过的手术或放射疗法，则治疗重点放在替代靶激素上。

内分泌替代疗法应旨在避免过度治疗的同时，尽可能地模拟正常激素环境，从而改善症状。除了生长激素 (GH) 和抗利尿激素 (ADH) 替代疗法，其他替代的激素是靶激素（那些又受垂体分泌激素刺激的激素），而不是缺乏的垂体激素：例如，用皮质类固醇而不是促肾上腺皮质激素 (ACTH) 替代。进行垂体功能减退症方面的患者教育，以及在治疗期间出现并发疾病的情况下修改治疗方案，都至关重要。

促肾上腺皮质激素缺乏

皮质醇是维持生命的必需物质，因此它的替代治疗至关重要。

急性严重垂体功能减退症可能继发于垂体卒中（由腺瘤突发出血或梗死引起的突发疾病）。 继发于促肾上腺皮质激素的急性减少时，可能会出现恶心、呕吐、疲乏、力弱、头晕和循环衰竭。 这些患者应使用氢化可的松推断性治疗疑似急性皮质醇缺乏。

终生糖皮质激素替代是避免过度治疗引起的长期并发症和避免替代治疗不足（可威胁生命）之间的平衡方法。[52] 糖皮质激素替代疗法的疗效已经过了临床评估。长期过度替代治疗与医源性库欣综合征的发生有关。

对于糖皮质激素替代治疗的合适剂量或给药时间尚未达成普遍共识。每日正常的皮质醇生成率相当于口服氢化可的松 15-20 mg/日，分 2 或 3 次给药。氢化可的松的最佳给药方案是起床时 10 mg，午饭时 5 mg，以及傍晚时 5 mg。[53] 内分泌学会 (The Endocrine Society) 建议剂量为 15-20 mg/日。[30]

在面对大手术、外伤或严重疾病时，必须通过静脉或肌肉注射给予氢化可的松负荷剂量。所有患者应随身携带类固醇应急卡或手环，上面写有与应激相关的剂量调整说明。在“生病”给药期间，需要将皮质类固醇替代治疗的剂量增加 2-3 倍。如果怀疑肾上腺危象（也被称为急性皮质醇功能障碍或阿狄森病危象），应立即给予患者肠外注射氢化可的松。[30]

有时糖皮质激素替代治疗可能会发现潜在的中枢性尿崩症，导致严重的多尿和夜尿。[54]

甲状腺机能减退

使用甲状腺激素替代物治疗继发性甲状腺功能减退。在开始甲状腺激素替代治疗之前，诊断并适当治疗促肾上腺皮质激素缺乏至关重要，以此避免由于皮质醇清除率提高而引发的肾上腺危象。

治疗的目标是使患者的血清游离甲状腺素 (T4) 值恢复正常。血清促甲状腺激素的检测值不能作为衡量左甲状腺素替代治疗是否充分的指标。

对老年人调整剂量时要谨慎，避免诱发心肌缺血。

长期过度替代与心房纤颤和骨密度 (BMD) 降低有关。[55]

催乳素缺乏

目前无可用的治疗方法。

促性腺激素缺乏

对卵泡刺激激素和促黄体生成素缺乏的治疗取决于患者的性别以及是否有生育需求。

女性

  • 女性使用雌激素治疗可缓解潮热症状，还可预防骨质疏松。[56] 大多数内分泌医师一直为患者提供治疗直到患者年满 50 岁。[7] 医师需对绝经后女性的治疗风险和益处需要进行评估，并与患者讨论。

  • 对于有子宫的女性，孕酮必须与雌激素同时使用，以防止对子宫内膜的无对抗雌激素刺激。 雌激素治疗对女性垂体功能减退患者心血管疾病或乳房恶性肿瘤的长期影响未知。[57] 雌激素治疗通常通过口服或经皮给药。 雌激素经皮给药是垂体功能减退患者的最优途径，因为它避免了口服雌激素对其他激素结合蛋白的影响，且比口服需要的生长激素更少。 这是由于雌激素会刺激肝脏产生结合蛋白。 如果结合蛋白水平很高，可用的游离激素就会减少。 因此，在雌激素治疗情况下替代生长激素时，会需要更多的生长激素，费用十分高昂。

  • 建议有生育需求的女性继发性性腺机能减退患者使用促性腺激素治疗。

  • 女性垂体功能减退患者的血清雄激素水平远远低于正常对照组女性，但睾酮替代疗法不是常规疗法。[58]

男性

  • 如果没有禁忌证，推荐对性腺功能减退的男性患者采用雄激素替代治疗，因为它有益于改善情绪、身体成份、性功能和骨密度。[30][43][59]

  • 不推荐对有生育计划的患者或者出现以下情况的患者使用睾酮替代疗法：在过去 6 个月内有前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen, PSA) 水平升高、血细胞比容升高、未经治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、严重的下尿路症状、易栓症、未控制的心力衰竭、心肌梗死或卒中的患者。[43]

  • 睾酮替代疗法对患有代谢性综合征的男性性腺功能减退患者有良好效果。[60] 该疗法对由于下丘脑-垂体疾病而导致睾酮水平低的、和到 14 岁还没有进入青春期的男性尤其有效。[61] 对于存在多个心血管危险因素的大于 65 岁的男性性腺功能减退患者，应谨慎使用外源性睾酮，因为与安慰剂相比，其造成不良心血管事件的发生率升高。[62]

  • 针对男性的雄激素替代疗法可采用肌肉注射睾酮 17 α-羟基酯，每 2-3 周一次。但是，这种疗法会造成睾酮水平大幅波动。另外，还可使用经皮贴剂、凝胶和睾酮颊黏膜制剂。与肌肉注射相比，这些制剂可以提供更加稳定的睾酮水平。效果略差的其他替代途径包括口服睾酮和皮下植入。根据患者的临床反应和血清睾酮水平对治疗的充分性进行评估，目标是血清睾酮水平达到正常中值。[43]

  • 需要定期监测前列腺特异性抗原、血细胞比容、肝功能检查结果和血脂水平。前列腺癌和乳腺癌患者禁用雄激素替代疗法。[43]

  • 希望保留生育能力的男性继发性性腺机能减退患者可使用促性腺激素治疗。

生长激素缺乏

有严重生长激素缺乏临床表现的患者，如疲劳、生活质量差、躯干性肥胖加重、不利的血脂谱、肌肉组织或肌力低以及骨密度低，鼓励使用生长激素治疗。 成人生长激素缺乏患者用生长激素治疗可以改善生活质量和身体成分。[63] 长期生长激素替代对骨密度和胆固醇参数有良好的效果。[64]

在成人中，重组人生长激素通过皮下注射给药，每日一次，时间通常在晚上。[65] 为了最大限度地减少不良反应，剂量将逐渐增加至目标剂量，目标剂量可将胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) 水平维持在按照年龄和性别调整后的正常中值。如果血清 IGF-1 在 2 个月内没有达到目标，则应每隔 2 个月逐步增加剂量以进行调整。如果发生不良反应或 IGF-1 水平升高至正常值以上，则应降低剂量。口服雌激素的女性比使用经皮雌激素的女性所需的剂量更高，且剂量需求高于男性。

生长激素治疗对儿童获得性或遗传性生长激素缺乏患者也有显著疗效。[66][67]

不良反应包括外周水肿、高血压、皮疹、男性乳房发育、关节痛、腕管综合征、感觉异常、高脂血症以及葡萄糖耐受性恶化，所有这些不良反应都随剂量减少而减轻。

应每隔 6-12 个月对接受生长激素维持治疗的患者进行一次血清 IGF-1、空腹血糖和血脂水平、糖基化血红蛋白 A1c、血清游离 T4 和体质指数的测定。[67]

抗利尿激素缺乏

去氨加压素是抗利尿激素的合成类似物，是抗利尿激素替代治疗的首选药。现有口服、鼻内和静脉/皮下制剂。不同患者之间所用剂量的差异很大，但与年龄、性别或体重无关。过度替代会导致低钠血症和水中毒；因此，在开始治疗后和改变剂量时，应检查血清钠水平。应对患者进行教育，告知他们过度替代治疗的风险。

对于垂体手术后尿崩症，推荐临床医师在术后几周或几个月期间，至少尝试停用一次去氨加压素，以确定垂体后叶功能是否已恢复。[30]

推荐尿崩症患者佩戴应急手环或项圈，这些设备可记录尿崩症的情况。[30]

与抗细胞毒性 T 淋巴细胞抗原-4 (CTLA-4) 疗法有关的垂体炎

对于与抗 CTLA-4 免疫疗法（例如，易普利单抗、曲美木单抗 [tremelimumab]）有关的垂体炎患者，高剂量糖皮质激素治疗可显著改善头痛，并且可以缓解局部症状和尿崩症。[20] 需短期内给予大剂量皮质类固醇，随后逐渐减小至维持剂量，因为从长期来看，这些患者存在继发性肾上腺功能不全的风险。[68]

使用此内容应接受我们的免责声明。