BMJ Best Practice

球孢子菌病

治疗步骤

主要治疗目标是缓解临床症状和体征、减少抗球孢子菌抗体及恢复器官正常功能。[4]预防复发也是目标之一，但现有治疗并不总能实现。[4]治疗取决于表现和宿主种类。许多球孢子菌感染都是自限性、轻度或无症状的，因此很多感染不需要治疗。[4][27]但部分肺感染和几乎所有肺外感染均需治疗。[4][27]非消退性、进展性或重度症状也需治疗。[4][27]

如果患者无症状或有轻度感染但有播散性感染风险（如非裔美国人、菲律宾人、免疫功能受损人群、孕妇或糖尿病 [DM] 患者），应对其进行密切监测或决定进行治疗。[4]患者通常参与决策过程。如果患者有症状性感染并有播散性感染风险，则应考虑治疗。[4]

急性球孢子菌肺炎：轻度症状

患者如不具备感染播散的危险因素，则无需治疗。[4][27]确诊时，症状往往有所改善或消退。应进行密切的临床、血清学及放射科随访，如果症状随时间而变得严重，应考虑以唑类抗真菌药（如氟康唑或伊曲康唑）进行治疗。[4]

有感染播散危险因素的患者（非裔美国人、菲律宾人、免疫功能受损患者或糖尿病患者）可密切监测或采用氟康唑或伊曲康唑预防性治疗。[4]

急性球孢子菌肺炎：重度和/或弥漫性症状

重度症状例如：[4]

症状持续 2 个月以上
体重减轻 10% 以上
盗汗持续 3 周以上
广泛性肺浸润（双侧患病，持续性肺门淋巴结肿大）
无法工作
年龄＞ 55 岁
血清学滴度＞ 1:16。

治疗的目标是尽快控制感染并（理想情况下）防止形成肺外感染病灶。[4]不治疗的风险包括进展性肺感染和肺外感染，可能导致严重疾病或死亡。

患者可每天采用氟康唑或伊曲康唑进行治疗，持续治疗 3-6 个月。[4][27]如果采用唑类抗真菌药治疗后患者的症状并未得到改善，则可改用两性霉素 B。[4]对于持续性治疗，推荐唑类抗真菌药疗法。因此，如果开始时使用的是两性霉素 B，则可在数周后或患者症状稳定时改用氟康唑或伊曲康唑。

肺结节

在其他方面健康（非免疫抑制）的无症状患者中，若球孢子菌病（由细针穿刺活组织检查或结节切除术等非侵入性或侵入性手段诊断）导致的结节在放射学照片上显示稳定（并未随时间推移而增大），则无需治疗。[4][27]

球孢子菌肺结节如开始增大则应通过血清学和痰培养进行评估，以评定是否为活动性感染。如为活动性感染，则推荐采用氟康唑或伊曲康唑进行治疗。[4]

肺结节的一种常见鉴别诊断是恶性病变，因此，经常会通过局部楔形或（如有必要）大叶性切除术进行肺结节切除。如果结节被证实为是由于球孢子菌病引起，随后则应进行临床评估。具有感染播散危险因素（如免疫抑制）的患者应通过症状回顾、体格检查及血清学检查定向评估是否存在感染播散的证据。建议进行进一步检查以确认是否有任何异常。如不存在球孢子菌病其他病灶任何适应症时，则无需治疗。

球孢子菌肺空洞

无症状性球孢子菌空洞无需治疗，但应无限期进行定期随访以确信病情稳定。[4][27]部分空洞无需治疗即可在一段时间后闭合。

对于持续两年以上的与胸膜毗邻或正在增大的无症状性空洞，则可考虑切除以避免空洞并发症，如继发性细菌或真菌感染或空洞破裂。[28]

症状性空洞可能伴有局部疼痛或不适、咯血、继发性细菌或真菌感染或空洞破裂。氟康唑或伊曲康唑可减轻症状但不可能导致空洞闭合，且治疗停止后症状可能会复发。[4]可考虑手术切除术以减轻症状。[28]

慢性进展性纤维空洞性球孢子菌病

初始治疗包括氟康唑或伊曲康唑，可减轻症状并预防进一步感染和纤维化以及肺功能进行性下降。持续治疗 12 个月或直到看到反应。[4][27]

如果初始治疗无效，可增加剂量、改用伏立康唑或泊沙康唑（已有研究报告二者对传统治疗无效的选定患者有效）等替代性唑类药物，[29][30][31][32][33][34]或改用两性霉素 B。[4][27]

皮肤和软组织球孢子菌病

治疗是为了减轻症状、控制感染并限制组织和器官功能损害。[4]皮肤和软组织感染的治疗反应率通常介于 25%-91%，复发率高达 50%。[35]

初始治疗应包括氟康唑或伊曲康唑。[4][27]经常需要手术切除或清创作为辅助措施，特别是如果病变较大、是破坏性的或累及关键结构。[4][35]持续治疗，直到临床上和血清学检测时看到反应，这个过程会历时数月到几年。治疗停止后，需密切随访以监测是否复发。

如果初始治疗无效，可增加剂量、改用伏立康唑或泊沙康唑（已有研究报告二者对传统治疗无效的选定患者有效）等替代性唑类药物，[29][30][31][32][33][34]或改用两性霉素 B。[4][27]如果病变对仅药物治疗无反应，或在完成抗真菌药物治疗后复发，那么也可进行手术切除术或清创术。

骨骼球孢子菌病

骨骼球孢子菌病是一种慢性进展性感染。[36]可给予治疗以限制受累骨骼和邻近结构（肌肉、关节、支撑结构）破坏并限制功能丧失。

氟康唑和伊曲康唑在治疗骨骼球孢子菌病方面的比较证实伊曲康唑稍优。[37]如果患者对伊曲康唑耐受良好，初始治疗则应包括该药物。[27]氟康唑是一种替代性药物。

经常需要手术切除或清创作为辅助措施。[4][36]持续治疗，直到临床上和血清学检测时看到反应，这个过程会历时数月到几年。治疗停止后，需密切随访以监测是否复发。[4][36]

球孢子菌脑膜炎

确诊时即可给予治疗，以减轻症状、控制感染、限制组织和神经系统功能损害及预防脑积水。[4]

氟康唑是首选疗法，但伊曲康唑亦有疗效。[4][27][38]如果这两种治疗均无效，则推荐伏立康唑。唑类药物治疗需无限期持续。[4][27]如果患者对唑类药物治疗无反应，则应考虑鞘内给予两性霉素 B (ITAMB)。[4][38]

ITAMB 可并发两性霉素 B 脱氧胆酸盐神经毒性和治疗应用并发症（如脑池出血或 Ommaya 储液囊细菌感染）。[38]

妊娠

罹患轻度或消退性疾病的妊娠患者可进行密切观察，无需治疗。需进行系列评估以重新评价是否需要治疗。

可给予治疗以减轻重度症状、控制感染及预防肺外感染播散。治疗效果较差与妊娠后期诊断相关。[8]

妊娠患者具有播散性感染风险。然而，与其他患者组的治疗不同，唑类药物不作为一线疗法，因为大部分唑类药物被标为妊娠 C 类或 D 类且已有致胎儿畸形的报告。[8]因此，如果发现潜在益处大于风险，则可给予两性霉素 B。[4]婴儿分娩后，结合有效的避孕方法可将治疗更改为氟康唑或另一种唑类药物。

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