BMJ Best Practice

诊断步骤

一旦医生经合理判断认为患者患有落基山斑疹热 (RMSF)，则应立即实施治疗，而不是等待确诊的检查结果。早期考虑该诊断和开始治疗很重要，因为病死率在患病 5 天后显著增高。这是一个挑战，因为没有一系列症状和体征能确诊或排除诊断，发热伴头痛是很多疾病的常见表现。在春夏期间，如疫区的患者出现发热，不论是否有蜱虫接触史，都应严肃考虑是否患有 RMSF。详细的近期消遣性或职业性户外活动史可能提示患者本人不知道的潜在蜱暴露。在高达 45% 病例中可能无法问出蜱咬伤史。若出现斑丘疹或瘀点则显著地增大了患 RMSF 的可能性，然而，未出现皮疹并不能排除 RMSF 诊断。[1]报告的其他临床特征包括：肌痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、结膜炎、外周水肿、淋巴结肿大、肝脾肿大或黄疸、癫痫发作、精神状态改变或昏迷，以及休克。

临床表现

在大部分病例中，在被感染的蜱虫叮咬附着后 3 到 12 天开始出现临床特征。由于 RMSF 为多系统血管炎，其临床表现可涉及几乎所有器官。大约三分之二患者因发热、皮疹和头痛就诊，几乎所有患者都有发热和头痛。[7][5][6][1]常有肌痛和乏力。

初始症状不明显且为非特异性，皮疹仅在成人发病的前 3 天中罕见出现。但在儿童中，可能在病程的更早期出现。皮疹开始时通常较小 (1-5 mm)，出现在踝部和腕部，为压之可褪色的红斑性斑疹，之后逐渐播散至四肢、手掌和足底，最后累及躯干。通常不累及面部。经过数天后，皮疹变为斑丘疹，之后成为瘀点。落基山斑疹热的斑丘疹和瘀点[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 落基山斑疹热的斑丘疹和瘀点由 Dr Christopher A. Ohl 提供 [Citation ends].早期落基山斑疹热的斑疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 早期落基山斑疹热的斑疹由 Dr Christopher A. Ohl 提供 [Citation ends].患儿右手和腕部出现落基山斑疹热的典型斑疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患儿右手和腕部出现落基山斑疹热的典型斑疹美国疾病控制与预防中心影像库；经批准后可使用 [Citation ends].患儿右臂有落基山斑疹热的典型斑疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患儿右臂有落基山斑疹热的典型斑疹美国疾病控制与预防中心影像库；经批准后可使用 [Citation ends].爆发性紫癜是严重感染的一个晚期发现。典型的瘀点通常在第 5 或 6 天前出现，与严重疾病相关。应注意，在少部分 RMSF 成人和儿童中，可能无皮疹。蜱咬伤部位罕见接种焦痂。

常规实验室评价

对疑似 RMSF 患者，应进行全血细胞计数 (FBC)、电解质、肝功能 (LFT) 和血液培养评价。低钠血症、血小板减少症和天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 及丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 轻度升高均提示 RMSF；但是，没有这些表现也不能排除 RMSF 的诊断。应进行血液培养，因为脑膜炎球菌血症（或者其他罕见的化脓性细菌血液感染）的症状和体征与 RMSF 相似。约 30% 的患者出现血小板减少，20% 患者出现低钠血症，50% 患者出现血清 AST 浓度升高。大部分怀疑 RMSF 的病例无需进行脑脊液检查，但是对于伴有发热和感觉或其他神经系统异常表现的患者，可作为诊断性评估的一部分实施。RMSF 患者的脑脊液结果通常显示单核细胞增多（<100 个细胞/μL）、蛋白浓度升高和葡萄糖浓度正常。罕有弥漫性血管内凝血发现。胸部和腹部影像学检查可能显示肺水肿、全身性血管炎，或可能有助于排除例如阑尾炎等其他诊断。

血清学

RMSF 患者通常在发病后至少 7~10 天才产生抗立克次体的血清学应答。因此血清学检查仅能用于对疾病进行确诊；一旦经合理判断认为患有 RMSF 后，医生应尽快对患者开始治疗，而不是等待确诊检查的结果。间接免疫荧光抗体 (IFA) 是首选血清学检查，将患者急性期和康复期的双份配对血清进行 IFA 检测为参比标准；其他选择包括酶免疫测定 (EIA)、补体固定 (CF)、乳胶凝集 (LA)、间接凝血试验 (IHA) 和微量凝集试验 (MA)。对于伴有并发疾病的患者，如果其单血清滴度 ≥ 1:64 (IFA)、≥ 1:16 (CF) 或 ≥ 1:128（LA、IHA 或 MA），则很可能诊断为 RMSF。如患者在发病第一周的结果为阴性，应重复血清学检查。早期使用多西环素治疗可能减缓 RMSF 抗体产生。若要确诊，则需急性期和恢复期两份血清样本间的滴度发生 4 倍或以上改变。外斐氏血清学检查用于测量对普通变形杆菌 OX-19 和 OX-2 凝集素的反应，但该方法次于目前可用的特异性抗立克次氏体血清学检查，因此目前已不建议进行该项检查。[1][11]

免疫组织化学（不常用）

通过证明皮肤活组织检查样本中存在立克次体，可对疾病进行早期确诊。据报告，这种技术的诊断敏感性大约为 70%，特异性为 100%，但耗时，且仅可在专业研究实验室和美国疾病预防控制中心 (CDC) 开展。[1]

多聚酶链反应 (PCR)（不常用）

通过证明血液或活组织检查样本中存在立克次体 DNA，可对疾病进行早期确诊。

但是，由于病情相对不严重患者血液循环中的立克次体数量少，这种技术的敏感性不足以排除此诊断。目前仅可在专业研究实验室和美国疾病预防控制中心 (CDC) 开展。[1]

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