BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断依赖于识别不同类型的症状表现。急性期往往表现为疼痛（例如尿潴留或尿石症）。慢性期的表现可能更隐匿，在单侧受累时，患者的肌酐和尿量都可能正常。诊断方法依赖于对泌尿系统梗阻可能性的识别、确认，并确定梗阻部位，最后确定潜在原因。

急性尿潴留

对于表现为下腹部重度胀痛且有多个小时不能排尿的患者，在临床上通常可诊断为尿潴留。对于不确定的病例，膀胱超声可以协助评估膀胱体积（> 300 mL提示有尿潴留；排尿后残留尿量高达300 mL可能提示未完全排空）。

若尿潴留由良性前列腺增生 (BPH) 或尿道狭窄引起，则患者可能有下尿路症状恶化的病史。临床医生可依据年龄和既往病史判断哪一项最具可能性。老年患者可能有下尿路症状既往史，例如夜尿、尿频、尿急、尿流无力或间歇性尿流，这些都提示良性前列腺增生。有盆腔创伤、性传播疾病(sexually transmitted disease, STD)、或者尿道器械使用既往史的较年轻患者更可能发生尿道狭窄疾病。糖尿病或多发性硬化可引起膀胱神经功能障碍。使用抗胆碱能或麻醉镇痛药物可能是诱发因素。

进行前列腺指检，可能发现平滑增大的良性前列腺增生或者中间沟槽消失的质硬、结节性前列腺，对于后者，需怀疑为恶性。良性前列腺增生、尿道口狭窄或尿道狭窄疾病可能给放置导管以缓解尿潴留带来困难。若有困难，建议咨询泌尿科医生。对于女性，需通过双合诊进行细致的盆腔检查，以查找膀胱膨出、盆腔恶性肿瘤或者其他解剖异常。若不能轻易识别出原因，应放置导管，并由泌尿科医生行进一步评估。

一些全身症状（例如体重减轻）以及体格检查发现（例如淋巴结肿大）可能提示有潜在恶性肿瘤。

检查

  • 在急性情况下，一般不进行前列腺特异性抗原检测，因为其水平常常假性升高。在急性发病后约 3 个月，前列腺特异性抗原水平通常恢复至基线水平。

肾绞痛

单侧胁腹痛急性发作的患者应接受尿石症评估。通常为重度痉挛性疼痛，并可能伴有胁腹压痛。患者可能会有恶心，不能静卧。通常伴有镜下血尿，可通过简单的床旁尿干化学分析确认。未见镜下血尿，并不能排除尿石症。

检查

  • 若怀疑有尿石症，非增强CT肾盂造影是首选的影像学检查。[15]采用非增强CT识别尿石症的特异性为96%，敏感性为97%。[16]

  • 如果通过非增强 CT 未能找到疼痛原因，或者需要进一步区分（例如，输尿管结石与静脉石），则推荐腹部和盆腔 CT 扫描，非增强或增强扫描均可。[15]

  • 对于存在尿石症症状的患者，可以联合使用腹部和盆腔 X 线检查（泌尿系平片 [Kidney Ureter Bladder, KUB]）与肾、膀胱和腹膜后腔多普勒超声检查，作为 CT 扫描的替代方案。在妊娠期间，单独采用超声是首选的第一步诊断程序。[15]

  • 可以考虑额外的检查，但通常认为额外检查不如 CT 或者 KUB 联合超声检查的作用大。静脉肾盂造影在显示解剖细节上很出色，但敏感性不如 CT 肾盂造影，不推荐用于肾功能不全或对造影剂过敏的患者。也可考虑 MRI 尿路造影。[15]

感染症状

如果患者存在发热、胁腹痛，则需要排除泌尿系统梗阻和感染。

检查

  • 基础代谢检查、全血细胞计数 (full blood count, FBC) 和中段尿液样本有助于筛查感染。

  • 对于 24 至 48 小时内症状无改善的肾盂肾炎患者、有泌尿系疾病病史的患者，以及有肾绞痛症状提示尿石症的患者，应当考虑采用超声和/或非增强 CT 进行恰当的影像学检查。

新生儿尿路感染

强烈建议由儿科泌尿专业医生对新生儿尿路感染进行评估。感染可能是由于梗阻性原因（例如后尿道瓣膜症）或者非梗阻性原因（例如膀胱输尿管反流）导致的。急性发病时，导管置入会缓解后尿道瓣膜症引起的梗阻。

许多婴儿在常规产前超声检查时都有肾盂积水。尽管此项发现的意义存在差异，但还是推荐产后进行超声影像学检查随访。若持续异常，建议向儿科泌尿医生咨询。

检查

  • 对于尿路感染的新生儿，应首先进行肾脏超声检查，以查看是否有肾盂积水。

  • 超声检查后，可以实施排空膀胱尿道造影，以识别解剖上的梗阻原因（例如后尿道瓣膜症），并与非梗阻性的膀胱输尿管反流加以区分。

慢性尿路症状

患者可能会表现出慢性肾功能不全、反复尿路感染或充溢性尿失禁。

泌尿系统病史可能显示如下症状：尿频、尿急、尿流无力、需要用力排尿、尿流维持困难以及排尿不尽等。任何既往泌尿系手术史也很重要。患者最近可能使用了阿片类镇痛药、抗胆碱能药物或α受体激动剂。其他许多药物也可能导致尿潴留，因此应仔细检查患者的用药清单（包括处方药和非处方药）。

需要特别注意生殖器和前列腺检查，以评估尿道口狭窄或前列腺结节，从而指导之后的处理。

检查

  • 尿干化学分析有助于评估感染（慢性潴留时，由于尿停滞而容易发生感染）。

  • 如果存在肾功能不全的证据，肾脏超声是一种有帮助的检查。可能会发现，梗阻是潜在原因。排尿后膀胱超声可以测量残余尿量（> 300 mL可诊断为尿潴留）。

  • 在原因不明的肾盂积水患者中，或者对于评估无症状的细小肾结石患者，进行核素肾扫描是有帮助的。可用于评估肾功能、血供以及梗阻情况。

  • 在对妊娠女性检查结石或解剖异常时，磁共振尿路造影可能尤其有帮助。

体重减轻、排便习惯改变、恶性肿瘤家族史

怀疑潜在恶性肿瘤时，需进一步检查。进一步检查取决于可疑恶性肿瘤的类型，可能包括肿瘤标志物检测（例如前列腺特异性抗原 [PSA] 和癌胚抗原 [CEA]检测）、腹部和盆腔CT成像。之后建议与相应的会诊医生进行讨论。

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