BMJ Best Practice

治疗步骤

有梗阻性尿道疾病症状和体征的患者通常需要立刻治疗。治疗方法取决于临床表现和疑似病因。一般可根据单侧或双侧梗阻性尿道疾病，以及是否由输尿管结石引起，对治疗选择进行分组。

输尿管结石引起的单侧或双侧梗阻

对急性肾绞痛患者应尽快镇痛，以方便进一步检查。确诊后，进一步的治疗取决于结石的大小和临床状况。治疗选择有尝试保守治疗以使结石排出或主动移除结石。

  • 保守治疗。大多数＜5 mm的结石无需干预就会被排出，对患者采取补液（口服或静脉补液）和镇痛的保守治疗方法。[1]若收集到结石，应该送检进行成分分析。可过滤尿液，以收集到排出的结石。α 受体阻滞剂可将结石排出率提高20%。[21]若在 4 到 6 周内仍未排出结石，推荐给予确定性干预。观察期间，建议定期进行影像学检查，以确定结石位置和肾盂积水程度。若结石在平片上可见，则可使用腹部和骨盆 X 线 (KUB) 监测。若结石在平片上不可见，可使用静脉肾盂造影或 CT 扫描。监测频率可为每周或每两周一次，具体取决于患者症状和结石大小。

  • 主动移除结石。对无法自行排出结石的治疗方案包括体外冲击波碎石术、[22]输尿管镜检激光碎石术、经皮肾石取出术。结石>10 mm时通常需要主动取出结石。可采用碎石术，或者首先进行肾造瘘术或放置支架（为肾脏减压），随后再实施碎石术。结石介于 5 mm 和 10 mm 时，通常需要治疗，但可尝试保守治疗。结石 <5 mm 时通常会自行排出，若不能自行排出，则可能需要碎石术。选择何种治疗措施，取决于结石的位置、大小和患者意愿。在紧急情况下，如果患者有脓毒症证据，不推荐取出结石。

  • 脓毒症的证据。在此情况下，首先要缓解梗阻，可通过放置输尿管支架或肾造瘘管完成。放置肾造瘘管可作为首选，因为能更好地进行肾脏引流。[23][24]也应立即给予抗生素治疗。若无感染证据，则不推荐常规预防性使用抗生素。喹诺酮类药物或者联合使用氨苄西林和庆大霉素均有很好的广谱覆盖。第三代头孢菌素亦有效。若患者对喹诺酮类药物过敏，又无法耐受氨苄西林/庆大霉素联合治疗，可以使用第三代头孢菌素。若梗阻伴发感染，则建议咨询泌尿科医生，并参照当地关于使用抗微生物治疗的指南。在脓毒症解除后，可借助肾造瘘或支架在原位实施碎石术。这可能是在数天、数周或数月后。

非输尿管结石引起的单侧梗阻

若为单侧梗阻但没有输尿管结石证据，确定性治疗取决于潜在病因。如果患者急性不适，或者存在感染、单肾或肾功能不全的证据，则需要干预的紧迫性更高。

多数病例的一线干预是放置输尿管支架。对于某些病例，在技术层面上无法放置支架，则有必要实施肾造瘘术。若有感染证据，还要给予抗生素治疗。[25]一线用药推荐包括某种氨基糖苷类药物（例如庆大霉素）、头孢菌素类药物（例如头孢曲松）或氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星、左氧氟沙星）。二线用药选择包括：某种碳青霉烯类药物（例如美罗培南）加庆大霉素，哌拉西林/他唑巴坦，或者某种氟喹诺酮类药物（若以前未使用）。经常需要镇痛。

确定梗阻原因后，可以根据患者具体病情制定治疗计划。若患者有潜在的恶性肿瘤，通常需要多学科合作来确定最优治疗策略。晚期恶性肿瘤导致的输尿管梗阻预后不良。然而，有许多方法可以暂时缓解诸如疼痛等症状、尿毒症以及尿路感染。这些治疗的好处往往远大于风险。[26]例如，对于晚期前列腺癌引起的梗阻，需要放置肾造瘘管来缓解梗阻。[27]然而，是否需要继续治疗必须因人而定，要考虑患者的整体临床状况和意愿。已经发布了在此种情况下制定决策的流程。[28]若认为梗阻由输尿管狭窄引起，则需要泌尿科医生进行评估，因为可能需要外科干预。如果发生严重的肾功能丧失，可能需要肾切除术。这一复杂决定需要会诊医生的参与。

非输尿管结石引起的双侧梗阻

即刻治疗通常包括放置导管，以缓解急性或慢性梗阻或者后尿道瓣膜症。如果认为由良性前列腺增生 (BPH) 引起，则建议使用α 受体阻滞剂治疗，以改善尿流。[29]若放置导管困难，则不应强行放置导管。若由于尿道口狭窄而无法使导管通过，可能有必要扩张尿道口或放置耻骨弓上导管。如果堵塞位于尿道海绵体部，最有可能是由尿道狭窄疾病造成的。更小的硅胶导管可能更容易通过，或者可能需要使用耻骨弓上导管。前列腺附近有阻力是良性前列腺增生的体征。对于这类患者，经常可以成功插入折尖（弯曲）导管。

若无脓毒症，在 α 受体阻滞剂治疗至少 3 天后可以尝试不用导管；若不成功，可能需要重新插入导管并在原位留置，等待进一步干预。对于良性前列腺增生患者，与单独用药相比，使用多沙唑嗪和非那雄胺联合治疗能更显著地减少症状和急性尿潴留的发生。[5]证据 B基于此项证据，对于通过直肠指检或经直肠超声检查认为前列腺超过 40 g 的男性，可以考虑使用 5α -还原酶抑制剂（例如非那雄胺）作为辅助治疗。

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