BMJ Best Practice

治疗步骤

各种类型 CSA 综合征 (CSA syndrome, CSAS) 的治疗目标是恢复正常呼吸模式，并改善症状和睡眠模式。治疗通常包括正压气道通气、辅助供氧疗、处理潜在或合并的疾病（如果存在）。然而，这些治疗方法的证据主要局限于观察数据或采用替代终点的小型短期随机试验。对于显著 CSAS 患者，几乎没有大型随机对照临床试验。此外，关于这些干预措施是否能提高生存率的数据存在差异。通常来说，与所有睡眠相关呼吸障碍患者一样，对于存在明显困倦、报告日间嗜睡和/或 Epworth 嗜睡量表 (ESS) 评分增高 CSAS 患者，应告知当困倦时驾车和操作大型设备易出现危险，应当避免。

医学疾病导致的不伴CSB的CSA

对于躯体疾病所致不伴陈-施呼吸 (CSB) 的 CSA，治疗目标为改善睡眠和日间症状，并使呼吸模式正常。以下建议基于目前关于血管、肿瘤、退化、脱髓鞘或创伤所致脑干病变患者 CSA 管理的有限文献。对于由卒中导致的 CSA，推荐首先试用持续气道正压 (CPAP) 通气治疗，如果 CPAP 无效，可尝试匹配伺服通气 (ASV)。对于由终末期肾病导致的 CSA，应首先尝试 CPAP 治疗，如果效果不佳，然后尝试经鼻导管给予 2-4 L/分氧气。如果氧疗无效，使用碳酸氢盐透析液缓冲剂代替醋酸盐可能有效，或者由日间血液透析改为夜间血液透析。[34]

基于显示心血管结局没有改善和死亡率增加的数据，ASV 可能对射血分数≤45% 的有症状心力衰竭合并卒中的患者是有害的，即使它有效降低了呼吸暂停低通气指数 (AHI)。[35]

原发（特发）中枢性睡眠呼吸暂停

治疗的主要目标是改善症状，使睡眠和呼吸模式正常。 然而由于原发性睡眠呼吸暂停的远期预后和合并症不甚明了，症状改善可能是现阶段最重要的。

这种情况并不常见，发表的研究结果较少，发现强大证据支持首选无创正压通气治疗。 PSG诊断后，可以进行试验性CPAP治疗。 可以使一些患者的 AHI 恢复正常。[36][37] 然而，与 CPAP 相比，ASV 治疗睡眠呼吸紊乱的效果相似。[38] 对于不合并CSB的CSA（原发或疾病所致）患者，尽管适应性伺服通气对于控制CSA似乎更可信赖，一些指南要求推荐ASV治疗之前必须证实应用CPAP无效。[34]

如果CPAP和ASV均无效，有限数据支持使用乙酰唑胺、唑吡坦或三唑仑治疗CSA。[39][40][41][42] 由于证据有限和潜在的副作用，药物干预原发性CSA应在进一步研究基础上个体化。[34]

伴潮式呼吸

对于 CHF 患者的 CSA 和 CSA-CSB，尚无被广泛接受的治疗方式或方法。尽管已经使用若干种干预措施，但现在没有一种被广泛接受的安全、有效干预措施。

一旦基础疾病（如充血性心力衰竭、肾衰竭、卒中等）的情况得到控制，异常呼吸和睡眠模式可以得到缓解。[43]证据 C 优化心血管药物治疗应被列为治疗射血分数降低 CHF 的首要干预措施之一。使用 β 受体阻滞剂、ACE 抑制剂、血管紧张素 II 受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂对血流动力学大有益处，并且对睡眠呼吸障碍有潜在的益处。

对于以射血分数降低为主的 CHF 患者，必须谨慎使用气道正压通气设备治疗 CSA。目前没有心脏病学指南推荐的针对 CHF 患者 CSA 的治疗方法。然而，研究已经表明，对于存在 CSA-CSB 且依从治疗的 CHF 患者，如果出于患者的睡眠症状或血流动力学状态而考虑治疗，则针对 CSA 实施 CPAP 能减少呼吸事件的发生率、改善血流动力学和运动耐受性，并降低综合死亡率和心脏移植率。[33]

与 CPAP 不同，ASV 可能对射血分数降低的 CHF 患者有害。SERVE-HF 试验评估了使用 ASV 治疗中枢性睡眠呼吸暂停对射血分数下降（左心室射血分数 [LVEF]≤45%）的有症状慢性心力衰竭 (NYHA 2-4 级) 患者死亡率和并发症发生率的影响，结果显示，与单独接受最佳医疗护理的患者相比，接受 ASV 治疗的患者心血管死亡风险增加。[35]使用多态模型对 SERVE-HF 试验进行事后分析发现，在有更严重心室功能障碍的单纯性 CSA 患者中，心血管死亡风险的增加幅度似乎最大，推测与心源性猝死有关。基线时有严重左心室功能不全但无植入型心律转复除颤器的患者特别容易发生心血管死亡。[45] 但是，需要对 SERVE-HF 数据进行额外分析和进一步的纵向研究，以准确确定在具有不同程度左心室射血分数下降或者左心室射血分数正常的 CHF 相关 CSA 患者中，ASV 的长期影响。[35][46][47]

夜间辅助供氧通常采用经鼻导管给予 2-4 或 5 L/分的氧气，一般在 CPAP 不可用或禁用时尝试使用。证据 B 夜间供氧可改善氧饱和度指数和射血分数，并减少呼吸事件的数量，并且不会引起显著的临床不良反应。关于针对夜间低氧血症进行处理是否会对死亡率产生有益的影响尚待确定。其他选择包括具有同步/机控模式的双水平气道正压、心脏再同步治疗或者乙酰唑胺或茶碱治疗。

高海拔导致的周期性呼吸

高海拔周期性呼吸导致睡眠紊乱，白天困倦、疲劳和操作失误。 有效治疗能改善一些或所有症状。 高海拔周期性呼吸和高原病之间的关系不甚明了，但是可以同时存在。 治疗高原周期性呼吸可以改善急性高原病的症状。

最有效的治疗方法是将患者送回低海拔或海平面地区。在等待转运时，氧疗可能具有益处。证据 B

药物或毒品导致的CSA

如果治疗有效，症状可以改善。 药物相关CSA的长期合并症尚不明确。

治疗应首先停用或调整阿片类或其他候选药物的剂量。证据 C 如果无效或不可行，可进行正压通气治疗，其对于正压通气的反应与其他类型CSA相似。 一些研究指出CPAP治疗效果不甚满意，对ASV的治疗效果不尽相同。[52][53][54][55][56] 如果怀疑阿片类药物引起的肺泡通气不足，应首先考虑进行双水平气道正压通气 (BPAP)，以维持分钟通气量。[57]

治疗后出现的CSA

根据定义，治疗后出现的CSA是应用气道正压通气时，患者仍然持续存在或出现CSA，并伴有睡眠片断化和可能对CPAP治疗不耐受。 尽管治疗后出现的CSA随着CPAP治疗可以得到一定程度的改善，高达30%仍然持续存在CSA。这些患者可以通过无创通气改善。[58]

与 CPAP 和 BPAP 相比，ASV 治疗并没有显著降低所有体位和睡眠期的 AHI，但残余觉醒指数降低，REM 睡眠比例增加。[52][59] 这种有益的结果并不能归因于患者罹患潜在充血性心力衰竭，因为已证明，排除CSA-CSB病例的混杂后，ASV对伴正常BNP患者有效。[60]

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