BMJ Best Practice

诊断步骤

出现吸入性损伤的患者通常都曾暴露于大量的潜在危害，这对诊断方法有影响。首先，通过病史得到暴露类型、强度和持续时间，这非常有助于把注意力集中在最可能出现的损伤类型上。但是爆炸或火灾很复杂，常常无法清楚地识别出所有毒素，即使获得了详尽的病史。优秀的临床医生应假定出现了多重暴露，积极主动地留心患者上气道至肺实质的损伤迹象。同样地，非呼吸道损伤（例如外伤和皮肤烧伤）也经常出现，并使得诊断和管理复杂化。评估应包括至少一份详尽的病史和体格检查，通常需要进行血清学和影像学检查，偶尔需要进行有创诊断（例如支气管镜评估）。最后应该注意的是，吸入性损伤的表现可能会延迟，必须进行密切观察和频繁的重新评估。

评估上气道

热暴露和毒素暴露可能引发能导致气道不畅的直接气道不畅和水肿，从而造成临床症状快速恶化。这种类型损伤的发生率随暴露环境的不同差别很大，但在因烧伤而入院的患者中高达三分之一。[16]所有患者都应接受综合评估，以确保其气道未受到威胁。意识丧失可能会明显威胁到气道保护，意识迟钝时应尽快插管，从而保护气道。对于清醒的患者而言，呼吸困难、声音嘶哑、发声困难、喘鸣和面部烧伤都提示上气道损伤、水肿和通畅性受到威胁。[17]这些发现至少应需要通过喉镜检查或支气管镜检查进行评估，以便进一步评估气道的通畅性。但更为保守的方法是即刻放置气管插管以防病情进展和发生气道意外。[18]

评估细胞窒息

一氧化碳 (CO) 和氰化氢是住宅火灾的副产物，能通过中断细胞氧输送造成细胞窒息。一氧化碳更常见，有人质疑氰化物是否会促进吸入性损伤的病症。[19]暴露于爆炸或火灾中的所有患者都应接受一氧化碳中毒评估。头痛、头晕和意识错乱是常见的神经症状，还应通过心电图来评估心肌缺血情况。提示一氧化碳中毒的其他症状包括恶心和惊厥发作。这些症状可能会缺失或被其他疾病所掩盖；因此应采用 一氧化碳-氧饱和度的测量仪进行动脉血气 (ABG) 分析，以评估碳氧血红蛋白的含量。如果病史（如家具燃烧）或气道不畅提示氰化物中毒，则应通过 ABG 进行代谢性酸中毒评估，并评估其血清重碳酸盐和血清乳酸盐水平。但这些并非氰化物中毒的特异性结果，而在一氧化碳中毒或休克时更为常见。可以考虑氰化物水平；但难以在现场快速检测。[18]

评估下气道损伤

有很多气体和颗粒物能造成气道黏膜细胞直接损伤，导致支气管收缩、水肿、上皮细胞死亡和腐肉形成、气道廓清减少及气道廓清。[1][11] 患者出现咳嗽和呼吸短促、且呼吸困难加剧。胸部听诊通常可闻及由气道狭窄造成的哮鸣音。偶尔可见由于气道清除不佳和阻塞造成的肺不张所导致的呼吸音减弱或湿啰音。若湿啰音在深呼吸时未消退，则可能提示肺实质损伤和水肿，而非肺不张，因此应行 X 光胸片检查以进一步明确肺损伤的类型和程度。若能进行肺功能检查 (PFT)，则有助于观察气流阻塞随时间推移的特点和趋势。虽然建议进行支气管镜评估，但不能提供额外信息，此评估提供的信息可通过查体、肺功能（PFT），和上气道检查轻易获得。[17]和上气道损伤一样，下气道损伤也可能会延迟，这更突出了反复进行重新评估的重要性。

评估肺实质疾病

吸入性损伤及其常见的相关疾病（皮肤烧伤和外伤）都与急性肺损伤 (ALI) 和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 相关。[1][11][15] 这些并发症的表现在就诊时可能很明显，也可能在治疗几个小时内逐步进展，当循环量复苏后显现出来。患者将出现需氧量增加，胸平片通常会显示弥散性气室混浊。同其他因素导致的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征一样，必须考虑到替代性诊断及特定治疗（一氧化碳毒性、心脏疾病、感染、肺出血）。

其他考虑因素

出现吸入性损伤的患者常出现其他急性疾病或加重原有慢性疾病。虽然把注意力集中在肺系统上合情合理，但支持性疗法和器官监测也应是重中之重。皮肤烧伤和外伤是常见的并发损伤，与吸入性损伤的症状和体征明显重叠。同样，流行病学数据显示酒精或违禁药品中毒通常与导致吸入性损伤的事故和火灾相关。最终，基础疾病（尤其是心脏和肺部疾病）常常会使这些患者的病情复杂化，应该认真考虑。

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