BMJ Best Practice

诊断步骤

大多数前置胎盘 (PP) 病例都是在因其他原因申请超声检查时发现的（例如确定预产期、胎儿解剖学检查、接受 IVF）。危险因素包括子宫瘢痕（最常见的原因是由于既往剖宫产）、高龄妊娠、吸烟、既往多胎妊娠/妊娠间隔时间短或流产/人工流产、既往前置胎盘、不育症治疗和使用违禁药物。一般是边缘性或部分性前置胎盘。如果没有出血，应在 28 至 32 周时通过一系列的超声检查进行跟踪，确保前置胎盘已经恢复至正常位置。然而完全性前置胎盘一般不会恢复，但有必要通过系列超声检查进行监测。超声检查对前置胎盘的诊断具有敏感性和特异性，但超声检查的准确性依赖于操作者。[37][38] 可以采用经阴道、经腹部或经会阴超声（在大多数情况下没有帮助，但如果可行，也是一种选择，且存在阴道出血和可能导致宫颈扩张的顾虑），但首选经阴道超声。[15][39]Complete praevia at 22 weeks[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Complete praevia at 22 weeksFrom the teaching collection of Janet R. Albers, MD [Citation ends].Complete praevia at 32 weeks[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Complete praevia at 32 weeksFrom the teaching collection of Janet R. Albers, MD [Citation ends].

有既往剖宫产史（或其他原因导致的子宫瘢痕形成）的患者

所有有剖宫产史的患者应在第 18 至 20 周时接受超声检查，查看胎盘位置。如果怀疑有前置胎盘，应转诊进行彩色多普勒血流超声检查。如果超声检查无法确切排除胎盘附着异常（胎盘附着于下方的子宫肌层），应对胎盘进行磁共振成像 (MRI) 检查。[15][16][37][39][40][41][42][43]

妊娠中期或妊娠晚期存在无痛性出血的患者

如果患者存在后段妊娠中期或妊娠晚期出血，但还未确诊为前置胎盘，应采集病史，包括前置胎盘的已知危险因素。其中包括高龄孕妇、子宫瘢痕（最常见于既往剖宫产）、既往前置胎盘、以及不育症治疗。其他危险因素包括既往流产或人工流产、多胎/妊娠间隔时间短、吸烟或使用违禁药物。除了子宫瘢痕外，这些危险因素（对诊断）既没有敏感性也没有特异性。

可非常小心地进行窥器检查，以排除由于宫颈或阴道的原因导致的出血。如果妊娠女性在临产早期有轻度出血，必须做“两手准备”，如果发生阴道大出血，可立即转为剖宫产。在通过其他方式排除前置胎盘之前，应禁止进行阴道指检。[44]

如果时间允许（例如没有危及胎儿或大量出血的证据），应实施紧急超声检查。建议请经验丰富的、能进行剖宫产手术并处理其并发症（例如剖宫产子宫切除术）的医生会诊。[5][45][46]

大多数其他方面都健康的妊娠女性一般会有轻度的低血压和心动过速，在评估出血对血液动力学的影响时，记住这一点很重要。妊娠期血红蛋白水平通常降低。其数值会随孕龄而发生变化。在妊娠中期，可能低至 10 mg/dL。铁缺乏症（以及，对于某些患有遗传性疾病的群体来说为地中海贫血）经常与妊娠并存，而且可能导致血红蛋白水平更低。

检查血型、进行抗体筛查和交叉配血，准备至少 4 个单位的浓缩红细胞（并通知血库可能需要大量输血）。之后进行一系列全血细胞计数 (FBC) 检测（检测的频率取决于出血程度）。如果有弥漫性血管内凝血证据，例如瘀点、瘀斑、坏疽、定向障碍、缺氧、低血压、或胃肠道出血，则考虑进行 INR/PTT、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物检测。

如胎-母出血发生于 Rh 阳性的胎儿和 Rh 阴性的母亲，则该母亲在以后妊娠时，其胎儿很可能出现（与 Rh 血型输血相关的）病症。Rh 阴性的妊娠女性应接受 Kleihauer-Betke 试验，帮助确定是否需要 Rh 免疫球蛋白以及所需的量，以便预防在后续妊娠中出现 Rh 溶血病。

常规提供甲胎蛋白 (AFP) 检测，作为三联或四联检测的一部分，用于筛查神经管缺陷和其他先天性异常。如果 AFP 水平异常的患者被诊断为妊娠中期或妊娠晚期前置胎盘，则应高度怀疑侵袭性胎盘的可能性，并考虑进行超声和/或 MRI 扫描。[47]

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