BMJ Best Practice

治疗步骤

对于轻度和中度哮吼，主要治疗目标为减轻症状；主要治疗方法为支持治疗以及口服或雾化吸入皮质类固醇。对于中度哮吼，还需联合雾化吸入肾上腺素。儿童注射肾上腺素后观察 2-4 小时才能安全出院回家。[35][36][37][38][39][40][41]

对于严重哮吼，主要治疗目的是防止气道进一步梗阻。儿童出现显著的呼吸窘迫时，除了给予雾化吸入或胃肠外使用皮质类固醇和肾上腺激素联合治疗以外，还应给予氧疗。[19][42][43][44][45] 濒临呼吸衰竭时需行气管插管。[46][47][48][49]

一般性治疗

因激越可能会使症状恶化，所以应谨慎避免儿童受到惊吓。[19] 为了保证舒适，在评估和治疗过程中，儿童应舒适地坐在医务人员的腿上。尽管鲜有关于对哮吼患者用氧的研究，但关于将其用于显著呼吸窘迫患儿的临床理论很明确。严重哮吼导致缺氧的机制是继发于通气不足。因此，应不断地进行严密监护和反复评估。在距离患儿鼻腔或口腔几厘米处放置塑料吸氧软管的开口端，通过给予湿化的氧气，尽量减少引起患儿激越的可能性。[19][42][43][44][45]

尤其在轻度哮吼时，应安慰父母，并告知该疾病具有自限性很重要。

皮质类固醇

皮质类固醇是轻度、证据 A 中度证据 B 和重度证据 A 哮吼的主要药物治疗。[36][51][52][53][54][55][50]一项系统评价显示，使用皮质类固醇治疗中至重度儿童哮吼可使需要雾化吸入肾上腺素的绝对比例下降 10%，住院或急诊停留时间平均缩短 12 小时，入院治疗次数或复诊次数减少 50%。[56]

通常用单剂口服地塞米松，２ 小时内治疗效果明显，初次给药后的有益作用可长达 10 个小时。[36] 对于哮吼的治疗，常规给予 0.6 mg/kg/剂；然而，有证据支持使用更低的剂量：0.15 mg/kg/剂。证据 B 加用吸入布地奈德未显示额外的疗效。[61]证据 B 比较单剂皮质类固醇与多剂皮质类固醇效果的证据不足。多数哮吼症状会在发作后 3 天内消退，地塞米松的抗炎效果能持续 2-4 天，第二剂给药对大多数儿童可能无效。[62]

对于中度至重度哮吼，口服和肌内注射皮质类固醇的效果等于或优于吸入皮质类固醇的。[36][53][63][64][65] 对于口服给药不耐受或吸收困难的儿童（例如，持续呕吐或严重呼吸窘迫的儿童），有必要通过其他方式给药。严重缺氧时，肠道和组织灌注下降，会妨碍口服和肌内注射给药的吸收，这时最佳的给药方式是吸入布地奈德。建立静脉通道会增加患儿不适，还可能促发呼吸衰竭。考虑静脉给药时应极其谨慎。

至今为止，哮吼儿童使用皮质类固醇治疗没有出现过任何不良反应。理论上的顾虑包括近期暴露于水痘的儿童发生水痘并发症（细菌重叠感染、播散性水痘病毒感染）的风险会增加。证据 C

加用雾化吸入肾上腺素

对于中度和重度哮吼，应将雾化吸入肾上腺素与地塞米松联合使用，因为肾上腺素能暂时缓解气道阻塞症状。 [68][69]证据 B 给药后 10-30 分钟内，喘鸣和胸骨/肋间凹陷明显减轻。[36] 雾化吸入肾上腺素的临床效果平均持续至少 1 小时，但通常在给药 2 小时后作用消退。[33] 一般来说，症状消退至基线水平，而且没有反跳效应。[71][33][72][73][74][75] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

尽管传统上使用消旋肾上腺素治疗儿童哮吼，L-肾上腺素对中度至重度哮吼同样有效。[76] 在一些国家，L-肾上腺素的可用性可能有限。无论体重是多少，雾化吸入肾上腺素的剂量相同，因为到达气道药物的有效剂量主要由个体的潮气量决定。[77][78][79][80] 一次给予一剂药物时，未见不良反应。[76][70][71][81][57][82][83] 应特别小心单次使用多剂雾化吸入肾上腺素。证据 C 没有关于已知有心脏疾病的儿童在使用盐酸肾上腺素后发生并发症的报告。但是，如果必须使用肾上腺素治疗，应仔细观察。

在联合给药后几个小时内患儿无反应时，应重新评估，以排除其他诊断。

濒临呼吸衰竭。

随着病情发展出现胸腹矛盾运动、疲乏、缺氧体征（苍白或发绀）和高碳酸血症体征（动脉血二氧化碳分压上升继发意识水平下降）时，为了保护气道，必要时可行气管插管术。

无任何附加效益的治疗

传统上广泛使用雾化或湿化的空气，但现在有令人信服的证据表明其无效[19][85][86][87][88][89][90]证据 B 甚至在某些情况下有害。例如，热湿空气会增加烫伤风险[91] 而且如果未经适当清洁，雾气罩可能会促进霉菌生长。[90] 另外，在与照护者分离的寒冷潮湿环境中，儿童的激越可能加重。

尚未研究抗生素、β2 受体激动剂和减充血剂，不应鼓励使用。[19][42][43][44][45]

关于将氦氧混合气体（氦气和氧气比例明确的混合物）用作重度气道阻塞的辅助治疗，已经进行了研究。[82][92] 氦气是一种惰性气体，药学特性未明。氦氧混合气体通常包含 70% 的氦，氧气浓度限制在 30% 以内。与氮气相比（空气中的主要气体），低密度的氦氧混合气体能减少穿过狭窄气道的气流湍流，理论上，应能减少呼吸做功。但是，还未能证明氦氧混合气体优于标准治疗方案，[93]证据 B 该气体限制吸入氧气的浓度，而且对于操作不熟练者而言存在困难。[82][92][94][95][96][97][98][99] 目前暂不推荐用于严重哮吼患儿。

气管造口术是一种罕见的干预，仅用于气管插管失败的病例（例如严重会厌炎），但不适用于哮吼患者。其并发症包括出血、颈部周围组织损伤、漏气（纵隔积气或气胸）、气管切开套管堵塞、感染和气管损伤。

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