BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目的是快速控制疾病进展，降低所累及的体表百分比，减少斑块病变的数量，并实现和维持缓解。 [33] 临床医生的目标通常为显著改善病情，并且使不良反应最大程度的减少。治疗取决于银屑病的严重程度和受累面积。通常情况下，局部治疗用于治疗较轻微和局限性的银屑病，而光疗、全身治疗和生物治疗用于中重度疾病。儿童、孕妇或免疫功能受损者，应接受专科治疗。

轻度银屑病

对于轻度银屑病，局部治疗是主要治疗方法。[34][35][36]局部治疗包括乳膏、软膏和洗剂。剂型的选择取决于覆盖面积（例如，洗剂用于头皮，乳膏用于有渗出的潮湿病变，以及软膏用于干燥的苔藓样或鳞片状病变）。对于银屑病受累局限的患者，首先使用局部皮质类固醇和/或局部维生素 D 类似物。[37][38] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

厌恶药物治疗者，可使用润肤剂。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

局部使用皮质类固醇

  • 推荐局部皮质类固醇与维生素 D 类似物联合使用，因为已证明联合用药比单独用药的疗效更好。[37][39] 此外，联合治疗有助于减少大量使用局部皮质类固醇的潜在副作用。使用局部皮质类固醇的效果取决于疾病的严重程度和患者对药物的反应。低效能治疗适用于面部或间擦部位的病变。 [40]通常不推荐局部皮质类固醇单独用于广泛的慢性银屑病，因为它们不足以治疗该疾病，并且它们与潜在的全身和局部副作用有关。

外用维生素 D 类似物

  • 卡泊三醇等药物与维生素 D 选择性受体结合，研究显示，此类药物可抑制银屑病特征性的角质形成细胞异常分化和增生。[40] 卡泊三醇起效时间相对缓慢，在 6 至 8 周后达到最大效果。研究显示，对于头皮银屑病和寻常型银屑病，包含二丙酸倍他米松的两种药物联合治疗，优于其他局部治疗。[41][42] 当银屑病得到良好控制或者需长期治疗面部或间擦部位的病变时，局部维生素 D 类似物可单独用于长期治疗。

局部用焦油和地蒽酚

  • 焦油制剂曾经是银屑病的常用治疗方法，但由于其低效和致癌问题，而几乎不再作为常规使用。它们使用起来也很麻烦，会弄脏衣服，并且有难闻的气味。几十年前，地蒽酚被用于住院治疗。然而，由于仪容方面更易接受且更为有效的替代品出现，最近其使用率已经下降。不良反应包括严重的皮肤刺激、污染衣物和气味难闻。

中重度银屑病

治疗中度至重度银屑病的 3 种主要选择是：(1) 光疗，(2) 常规全身性治疗，包括甲氨蝶呤、证据 C 阿维 A 酸，证据 C 或环孢素，证据 C (3) 阿普司特，(4) 生物疗法。[43] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 在专业人员监督下开始治疗。[44][45]

光疗法

  • 中度至重度银屑病的光疗包括窄波 UVB[46] 或 PUVA，但数据有限。[47] 与 UVA 相比，窄波 UVB 目前最常用于银屑病光疗，相关的皮肤癌风险较低。PUVA 是口服甲氧沙林和 UVA 的联合治疗，能有效控制银屑病，特别是泛发性疾病。通常需要入院或者在专科门诊接受治疗。除了增加皮肤癌的风险之外，光疗的不良反应包括时间安排不方便（即每周进行 2 至 3 次治疗）、光毒性（治疗期间和之后），以及如果剂量未得到充分控制则会发生烧伤。

常规全身性治疗

  • 甲氨蝶呤：这是一种叶酸拮抗剂，可作为抗增生和抗炎药物。证据 C 虽然对大多数患者有效，但它有可能产生肝毒性。[45][48] 禁忌将甲氨蝶呤用于以下人群：妊娠患者，有肾损害、肝炎或肝硬化患者；滥用酒精人群；有不依从性风险的患者；以及白血病或血小板减少症患者。此外，药物相互作用常见。在使用甲氨蝶呤时，还可联用叶酸，以尽量减少不良反应（如胃肠道症状）。[49] 亚叶酸钙（亚叶酸）在降低甲氨蝶呤所致副作用方面的成本效果不如叶酸。因此，通常不为此开具该药处方。用于甲氨蝶呤过量或中毒的病例。

  • 口服维甲酸：这些药物（例如阿维 A 酸）在化学上与维生素 A 相关，它们有助于调节上皮细胞的生长。它们对许多病例呈现中度有效，通常与其他治疗方法结合使用。证据 C 切勿在育龄女性中使用口服维甲酸，因其具有致畸作用。应监测肝功能和血脂浓度。

  • 环孢素：该药物抑制 T 细胞和促炎细胞因子（如白细胞介素 2），抑制朗格汉斯细胞的抗原呈递能力，并阻碍肥大细胞脱颗粒作用，以及抑制细胞因子的产生。它是治疗银屑病的一种有效方法，但有明显的不良反应，如肾毒性和高血压。[50]证据 C 它通常仅用于需要挽救治疗，以使疾病严重程度得到相对控制的极广泛银屑病。不建议长期使用（即>12 个月）。建议在 3 至 12 个月后暂停使用（即药物假期），改用甲氨蝶呤、阿维 A、阿普司特或生物制剂等其他药物。然后可以在 2 至 6 个月后重新使用环孢素。

阿普司特

  • 口服磷酸二酯酶-4 (PDE-4) 抑制剂通过调节细胞内环磷酸腺苷 (cAMP) 水平，进而下调炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子 (TNF)-α 和白细胞介素 23 和 17）的表达而发挥作用。一些临床试验表明，对于有中重度斑块型银屑病的成年患者，阿普斯特有轻微疗效，其安全性良好，无需实验室监测。[51][52] 有抑郁病史的患者应谨慎使用。

生物疗法

生物制剂对治疗中重度银屑病非常有效。这是一个快速发展的领域，生物制剂的应用因国家而异，因此，请参考当地指南。虽然在一些国家/地区，生物制剂用于对光疗或口服全身性治疗反应不佳的患者，但在其他国家/地区（如美国），它们被推荐作为适用光疗或口服全身性治疗的中重度银屑病患者一线治疗方法之一。[45][53]

  • 依那西普：一种人类 TNF-α 受体融合蛋白，能抑制 TNF-α，而 TNF-α 是银屑病发病机制中一种重要的细胞因子。研究显示该药可以显著减轻斑块型银屑病的严重程度。证据 A此外，已经证明依那西普可有效治疗成人、儿童和青少年的银屑病。[54]

  • 英夫利西单抗：一种抑制 TNF-α 的嵌合型单克隆抗体。已证明它对治疗慢性斑块型银屑病有效。[55][56]证据 A 它还被证明可以改善银屑病患者的健康相关生活质量。[57] 一些患者可能会发生输注反应。

  • 阿达木单抗：一种抑制 TNF-α 的重组单克隆抗体。已证明它对慢性斑块型银屑病的治疗是有效的。[58][59]证据 A 它比甲氨蝶呤更为有效。[60] 研究表明，与健康相关的生活质量有所改善。[61]证据 B 使用阿达木单抗患者的严重感染或淋巴瘤风险似乎没有显著增加。[62]

  • 乌司奴单抗：一种抑制白细胞介素 12 和 23 的人类单克隆抗体。临床试验表明，该药对银屑病有效。[63][64][65][66]证据 A 目前的数据表明，与使用其他生物制剂或安慰剂相比，使用乌司奴单抗相关的严重感染或恶性肿瘤风险没有增加。

  • 苏金单抗：一种抑制白细胞介素 17A 的人类单克隆抗体。它被批准用于治疗中重度斑块型银屑病成年患者。临床试验表明，苏金单抗在清除银屑病斑块方面非常有效。[67] [ Cochrane Clinical Answers logo ]目前的数据表明，与使用其他生物制剂或安慰剂相比，使用苏金单抗相关的严重感染或恶性肿瘤风险没有增加。

  • Ixekizumab：一种抑制白细胞介素 17A 的单克隆抗体。临床试验数据表明，在长达 60 周的治疗中，ixekizumab 对治疗中重度银屑病非常有效。 [68] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 它还适用于治疗生殖器区域银屑病。安全性数据表明，与使用其他生物制剂或安慰剂相比，使用 ixekizumab 相关的严重感染或恶性肿瘤风险未增加。 [69]

  • Brodalumab：一种靶向白细胞介素 17 受体的单克隆抗体，能阻断白细胞介素 17A、17F 和 25 的信号通路。已在临床试验中将其与安慰剂或 ustekinumab 进行比较，推荐将该药用于中重度斑块型银屑病成人患者。[70][71] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Buselkumab：一种抑制 IL-23 的单克隆抗体，具有高特异性和亲和性，能破坏 IL-23 介导的信号传递、活化和细胞因子级联反应。它被批准用于中重度斑块状银屑病成人患者。有证据表明，guselkumab 比 TNF-α 抑制剂和乌司奴单抗更有效。研究表明，guselkumab 可能提供与 ixekizumab 和苏金单抗相似的健康获益。[72]

  • Guselkumab：一种抑制 IL-23 的单克隆抗体，具有高特异性和亲和性，能破坏 IL-23 介导的信号传递、活化和细胞因子级联反应。它被批准用于中重度斑块状银屑病成人患者。有证据表明，guselkumab 比 TNF-α 抑制剂和乌司奴单抗更有效。这也表明 guselkumab 可能提供与 ixekizumab 和苏金单抗相似的健康获益。[72]

  • Tildrakizumab：一种 IL-23 拮抗剂，被批准用于适用全身性治疗或光疗的中重度斑块型银屑病成人患者。[73]

  • Certolizumab：一种 TNF-α 抑制剂，被批准用于适用全身性治疗或光疗的中重度斑块型银屑病成人患者。

一些皮肤科医生可能将生物制剂与其他制剂（例如口服维甲酸、甲氨蝶呤或环孢素）联合使用，但很少有研究调查过这种方法。[74] 生物制剂在细胞水平发挥作用，目标朝向免疫过程中的特定步骤。它们包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、苏金单抗、ixekizumab、brodalumab、乌司奴单抗、guselkumab、tildrakizumab 和赛托珠单抗。 [75][76][77][72] 除英夫利西单抗经静脉输注给药外，所有这些药物均为皮下注射给药。在头对头试验中比较了乌司奴单抗与依那西普，结果显示，在 12 周期间，与使用高剂量依那西普相比，使用乌司奴单抗的疗效更佳。[78] 在头对头试验中，已证明苏金单抗的疗效优于乌司奴单抗和依那西普。[79][67] 与没有银屑病者相比，在银屑病患者中，与生物药物相关的严重感染或恶性肿瘤风险没有增加。[80] 然而，如果患者正在经历活动性感染，则暂时停止使用生物制剂。

一项网络 Meta 分析评价显示，与安慰剂相比，生物制剂 ixekizumab、苏金单抗、brodalumab、guselkumab、赛托珠单抗和乌司奴单抗是中重度银屑病患者实现 PASI 90（90％ 改善）的最佳选择。在类别方面，针对 IL-17、IL-12/23、IL-23 和 TNF-α 的生物治疗也明显比小分子药物和常规全身用药物更为有效。[81]

虽然生物制剂被批准用于斑块型银屑病，但一些特殊的合并症或慢性感染可能使得需考虑一种生物药物或一种生物药物类别作为首选，而其他药物作为二线、三线治疗药物，或者不推荐使用。某些合并症、临床病史、患者需求、疾病特征（例如部位、受累体表面积）或慢性感染的存在，可能指导药物的选择。对于银屑病关节炎患者，推荐使用 TNF-α 抑制剂（例如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、赛妥珠单抗）和 IL-17 抑制剂（例如苏金单抗、ixekizumab、brodalumab），而乌司奴单抗可视为二线治疗药物。对于有多发性硬化的患者，不建议使用 TNF-α 抑制剂，而推荐将 IL-17 抑制剂和乌司奴单抗作为一线治疗药物。对于有心功能不全（NYHA III-IV 级严重的新功能不全）的患者，建议使用 IL-17 抑制剂和乌司奴单抗，而不推荐使用 TNF-α 抑制剂。对于合并有炎症性肠病的患者，不建议使用 IL-17 抑制剂和依那西普；推荐将阿达木单抗和英夫利西单抗作为一线治疗药物，乌司奴单抗作为二线治疗药物。对于有乙型肝炎感染或潜伏性结核病的患者，建议使用乌司奴单抗和 IL-17 抑制剂，但应谨慎使用 TNF-α 抑制剂。另外，抑制 TNF-α（例如依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗、赛托珠单抗）的生物制剂可引起中枢神经系统和血液系统并发症，并且可能导致结核病复发。

点滴状银屑病

点滴状银屑病的推荐治疗方法很大程度上类似于斑块型银屑病的治疗策略。一线治疗是光疗； [46][47] 口服全身性治疗是二线和三线选择。[45][48][49][50][82] 在专业人员监督下开始治疗。 [45][44]

红皮病或脓疱型银屑病

对于红皮病型银屑病，快速和积极的控制很重要。初始治疗为给予环孢素约 3 周，以治疗急性发作。对于更稳定的患者，初步治疗即可使用生物制剂。对于所有红皮病型银屑病患者，应提供电解质监测和支持性治疗。

对于脓疱型银屑病，可以使用口服维甲酸阿维 A 酸，或者阿维 A 酸联合光疗（称为 re-PUVA）进行治疗。证据 A 阿维 A 酸单药治疗是推荐的一线治疗。在采用 re-PUVA 方案时，于 PUVA 治疗的前一天给予阿维 A 酸。这将会提高治疗效果。不良反应包括时间安排不便（即每周进行 2 至 3 次治疗），光毒性（治疗期间和之后），以及如果剂量未得到充分控制，则会发生烧伤。对于广泛性脓疱型银屑病患者，应提供电解质监测和支持性治疗。

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