BMJ Best Practice

治疗步骤

隐睾症的主要治疗方法是通过手术将睾丸放入阴囊。 对于手术疗法的最佳时机尚存争议，但是数据显示早期实施手术可更好地保留精子发生和激素分泌的功能，并降低睾丸癌症的风险，理想时机是 12 至 18 月龄之前。[1][65][66][67] 随机研究表明，对于随机在 9 个月时接受睾丸固定术的男孩，超声测定的睾丸体积和生殖细胞数目都超过在 3 岁时接受手术的儿童。[57][68] 治疗出现的主要问题包括手术相关并发症，最常见的是麻醉并发症、睾丸再上升、伤口感染、血肿、反应性鞘膜积液和睾丸萎缩。相对于使用安慰剂的患者，接受激素治疗患者的下降率并没有出现＞10%的升高，因此不常建议将激素治疗（人绒毛膜促性腺激素 [human chorionic gonadotrophin, hCG] 或促性腺激素释放激素 [gonadotrophin-releasing hormone, GnRH]）作为隐睾症的一线治疗；[69][70][71] 对于该疗法仍或多或少存在争议。[72]

世界范围内的各种研究表明睾丸固定术的平均年龄仍然超过 18 个月，[73][74][75][76] 尽管受到许多专业的组织推荐。[55][77][78] 可能的病因包括低估睾丸上升的风险、缺乏专业知识或难以获得诊疗服务。[79][80]

回缩性睾丸

需要每年进行随访检查。如果在随后的每年检查中发现隐睾症或睾丸不对称，则需要进一步的手术干预。如果患者的上升睾丸再也无法向下放回至阴囊的下垂部分和/或睾丸不对称，应当像可触及未降睾丸患者一样接受睾丸固定术。如果在需要手术的对侧未降睾丸中存在可伸缩的睾丸，由于存在异时性未降睾丸的风险，讨论“主动”进行双侧睾丸固定术可能是合理的选择。[81]

青春期前隐睾：单侧或双侧睾丸可触及

许多专业组织推荐将睾丸固定术作为 6 月龄时可触及睾丸未降至阴囊下垂部分的首选治疗。[55][77][78] 手术方法由外科医生偏好决定，一般是通过腹股沟或阴囊切口，治疗效果差异极小。[82][83] 同时进行腹股沟疝修补术以关闭伴随的开放性鞘状突。 随机对照研究表明，随机分配至阴囊单切口手术或传统（2 个切口）腹股沟手术方法患者的成功率或术后并发症没有差异。[84][85] 使用阴囊单切口方法，手术时间和住院时间似乎较短。这也是进行睾丸再固定术的合理考虑。[86]

成功治疗（到达阴囊位置并且无萎缩）取决于睾丸位置、患者年龄和手术方式，但已有报道称睾丸位于腹股沟外环之外时，成功率是 92% 至 95%。[87][88]

副作用包括手术相关并发症，最常见的是麻醉并发症、睾丸再上升、伤口感染、血肿、反应性鞘膜积液和罕见的睾丸萎缩。

青春期前隐睾：单侧或双侧睾丸不可触及

这些患者适用麻醉下检查以定位不可触及的睾丸。 该检查的结果可确定进一步治疗方法。

如果睾丸在麻醉下检查可触及，则医生应继续进行睾丸固定术。

如果睾丸在麻醉下检查不可触及，根据医生的偏好，可通过开腹或腹腔镜检查方式探查睾丸或睾丸残余物。[89] 大约 50% 的不可触及睾丸可在腹部或腹股沟区发现，50% 缺如或只有少量残余物，称为睾丸残端。[90] 为了确保没有残余睾丸组织遗留在原处，使得患者患有睾丸恶性肿瘤的风险增加，必须找到性腺血管和输精管并全程跟踪。 有些外科医生倾向于通过阴囊或腹股沟切口，并且在找不到腹股沟睾丸或残端时进行腹膜后切开，而其他医生则倾向于使用腹腔镜，对于腹内睾丸，睾丸固定术成功率比开放手术高。[91] 如果根据存在性腺血管盲端确定睾丸缺如，则终止手术。由于盲端血管与缺如的睾丸相关，除非外科医生的目标是切除所有残端，否则没有必要进行进一步的探查。[92] 如果在探查过程中发现睾丸残端，外科医生经常会将其摘除用于病理学评估。在这种情况下，通常不进行对侧睾丸固定术，因为病理生理学最符合围生期鞘外扭转事件，存活的睾丸没有任何增加的风险。[93] 如果确定是有活力的睾丸，则睾丸的具体位置、放回阴囊内的难易程度以及外科医生的偏好决定了是否可以进行 1 期或 2 期睾丸固定术。[94] 对比腹腔镜检查与开放手术治疗不可触及睾丸，实施了一项荟萃分析，包括 2 项随机对照试验和 5 项观察性研究，发现在手术成功、睾丸活力或睾丸萎缩方面没有显著差异。[95] 使用腹腔镜手术，患者的住院时间较短。

青春期前隐睾：双侧睾丸不可触及

对于双侧睾丸不可触及的足月新生男婴，应当立即转诊接受内分泌和/或遗传学评估，包括染色体核型分析和生化检查，以确定是否存在性发育异常 (disorder of sex development, DSD)。若检测不到抑制素和苗勒抑制物质 (MIS) 水平并伴随卵泡刺激素 (FSH) 水平升高，则提示双侧睾丸不可触及、具有 46 XY 表型的男性患有无睾症，这使得此亚组没有必要进行 hCG 刺激试验或手术探查。如果内分泌试验显示 Sertoli 和 Leydig 细胞功能，则睾丸组织存在，且需要手术治疗。[53][54]

  • 血清激素评估确定睾丸缺如：患者转诊接受内分泌和/或遗传学评估和管理，可能包括睾酮补充和未来生育力咨询。 如果需要的话，家属也会得到关于未来放置睾丸假体的建议。

  • 血清激素评估提示睾丸存在：进行手术。 如果在麻醉下检查过程中触及到一侧或两侧不可触及的睾丸，则患者将接受用于可触及睾丸的睾丸固定术。 如果发现一个睾丸在腹股沟区，另外一个则在腹内，外科医生可能需要选择分期手术法，先在腹股沟侧进行睾丸固定术，然后再对腹内的睾丸进行睾丸固定术，或可能同时进行双侧睾丸固定术。 如果在麻醉下检查过程中仍触及不到睾丸，外科医生可能选择在一侧或两侧开腹或腹腔镜下手术以进行确定并附带睾丸固定术（或对睾丸残端执行睾丸切除术），具体取决于睾丸的确切位置和将睾丸放回阴囊内的难易程度。 对于位置较高的双侧腹内睾丸，一些外科医生倾向于采用分期手术法，一次进行单侧睾丸固定术，等待愈合并确保没有出现睾丸萎缩，然后再对另外一侧睾丸进行分期睾丸固定术。

青春期前隐睾：单侧或双侧隐睾伴尿道下裂

患有尿道下裂和睾丸可触及或不可触及的新生儿，应立即转诊接受内分泌和/或遗传学评估，包括染色体核型分析和生化检查，以确定是否存在 DSD。 患有尿道下裂以及单侧或双侧隐睾的患者，应选择性地考虑接受包括染色体核型分析在内的内分泌学和/或遗传评估。 有时候，患有先天性肾上腺增生症的严重雄性化女性可能出现阴茎结构和推测的双侧隐睾，并可能出现危及生命的代谢紊乱。 还应转诊至泌尿科对尿道下裂和隐睾症做进一步评估和治疗。 已经证明这些患者存在 DSD 的风险为 27% 至 55%。[3]

青春期后患者的延误诊断

在罕见情况下，可在青春期后患者中诊断出隐睾症。 进一步治疗取决于检查发现和患者的年龄：

  • 单侧隐睾：根据外科医生的偏好、睾丸位置（阴囊上部、腹股沟、腹内）和手术时睾丸的外观进行睾丸固定术（联合或不联合睾丸活组织检查）。 如果未降睾丸内存在肿块，则应测定肿瘤标志物，随后通过腹股沟方法进行根治性睾丸切除术。

  • 双侧隐睾：进行睾丸固定术（联合或不联合睾丸活组织检查），评估发育异常/原位癌。 可以考虑包含睾酮、LH、FSH 和精子分析在内的内分泌评估，以确定睾丸功能的程度。

对于青春期后接受隐睾治疗的患者，恶性肿瘤风险显著增加。[64][96] 基于这一原因，有人提倡对成人隐睾直接进行睾丸切除。[97][98]

其他人则证明少数在青春期后被摘除的隐睾中存在精子发生，尤其是那些位于耻骨前区的隐睾，因此提倡睾丸活组织检查、睾丸固定术和定期随访。[99]

大于 50 岁和/或那些有显著合并症的患者死于麻醉并发症的风险可能大于生殖细胞瘤。 因此，对于这些患者建议连续观察。[100]

使用此内容应接受我们的免责声明。