BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是消除泌尿系统感染。建议用经验性抗生素治疗，并且抗生素的选择应以本地细菌的易感性和指南为指导。[39]耐药率高于15%至20%时，有必要调整抗生素。[36]

单纯性泌尿系统感染

单纯性泌尿系统感染的患者通常是无功能或结构异常的健康女性。对于其他方面健康、未孕的急性单纯性细菌性膀胱炎成年女性患者，短程的抗菌治疗通常是足够的。[36][40]

对大多数单纯性膀胱炎的女性，呋喃妥因通常是有效的一线治疗，用药5天。[40]其他推荐的选择包括3天疗程的甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX），或单剂量的磷霉素。[40]

在已知对TMP/SMX高耐药率（>10% - 20%）的区域，或患者近期曾使用TMP/SMX或类似抗菌谱的抗生素，应考虑3天疗程的喹诺酮类药物作为经验性治疗。[40]3至7天疗程的β-内酰胺类药物（例如阿莫西林/克拉维酸）是另一种有效的替代方案。[40]

在 2015 年的一项随机对照试验中，在未使用任何抗生素的情况下，UTI 女性患者通过布洛芬治疗获得了康复。[41]对于可能希望避免立即使用抗生素和准备好接受可能更严重症状的女性，可以与其讨论初始对症治疗。

复杂性泌尿系统感染

尿路结构或功能上的异常和／或医院病原体等都可导致尿路感染复杂化。对于复杂的尿路感染，推荐尿培养和微生物敏感性测试，应根据已证实的敏感性选择治疗方案。与单纯性泌尿系统感染相比，治疗复杂性泌尿系统感染一般会采用较长的疗程或较高剂量的口服抗生素。

患复杂性 UTI 但症状轻微的女性可以在门诊采用喹诺酮或 TMP/SMX 治疗；[40]口服环丙沙星 7 天疗法比口服 TMP/SMX 14 天疗法更有效。[42]当不能使用这些药物时，口服 β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）是另一种选择。[40]证据 C

如果女性患者除典型尿路感染症状外，还有发热、白细胞计数增多、呕吐或体液不足，应考虑住院和注射抗生素。适合的肠外抗生素治疗方案的例子包括喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（如庆大霉素）联合或不联合氨苄西林、广谱头孢菌素（如头孢曲松）联合或不联合庆大霉素、广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类（如美罗培南）。方案的选择取决于当地的耐药性数据和易感性结果。[40]证据 C

如果患者有潜在肾积水可能，则应评估肾盂积水的病因，及时采取引流治疗。同样，如果患者有潜在肾脓肿可能，也应做引流和治疗。最后，如果插有导尿管和输尿管支架的患者有尿路感染，应强烈建议更换导尿管或输尿管支架。[25]

妊娠期泌尿系统感染

妊娠期泌尿系统感染也属于复杂性泌尿系统感染。对于患急性膀胱炎的孕妇应考虑采取经验性抗生素治疗，通过尿培养确认其敏感性。

医生必须考虑妊娠期间使用特定抗生素所带来的风险。青霉素类、头孢菌素类和呋喃妥因被认为在孕期应用是安全的（FDA 妊娠期风险类别 B）；然而，呋喃妥因由于存在婴儿溶血性贫血的风险不建议在足月时使用。甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（FDA 妊娠期风险类别 D）不推荐在妊娠期使用。氨基糖苷类（FDA 妊娠期风险类别 D）和喹诺酮类药物（FDA 妊娠期风险类别 C）应当只在治疗获益大于相关风险时用于孕妇。与氨基糖苷类抗生素使用有关的风险主要是肾毒性和耳毒性；然而，在适用的给药方案和监测血清谷浓度的前提下，由于有数据的支持，许多专家将这些药物用在妊娠期间。[43]妊娠期间使用致胎儿毒性的病例已有报道，所以建议谨慎使用。此前，由于动物研究中关节病的报告，存在对妊娠期间使用喹诺酮类药物的担心；然而，罕有针对人类的报道。[44]为孕妇选择合适的抗生素治疗方案时，应咨询专家进行指导。

与非妊娠女性一样，症状较轻的孕妇也可采取门诊治疗。口服抗生素可采用头孢氨苄、呋喃妥因或阿莫西林/克拉维酸。完成治疗后48小时应再次做尿培养确认感染已完全清除。

如果怀孕患者除典型尿路感染症状外，还有发热、白细胞数量增多、呕吐或体液不足，应考虑住院和注射抗生素。孕妇适合的抗生素治疗方案的例子包括氨基糖苷类（如庆大霉素）联合或不联合氨苄西林、广谱头孢菌素（如头孢曲松）联合或不联合庆大霉素、广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦）、碳青霉烯类（如美罗培南）或喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星）。方案的选择取决于当地的耐药性数据和易感性结果。[40]

如果患者有潜在症状性肾积水，应予以治疗。通常保守治疗，如止痛、静脉输液和抗生素，足以治疗孕妇。肾积水是妊娠期间比较常见的生理现象，产后会迅速消失。肾脓肿在妊娠期间则较罕见。应评估潜在病因，根据病因和临床症状决定治疗方案。可考虑将治疗推迟到产后。

复发性泌尿系统感染

复发性泌尿系统感染定义为在12个月内发生3次或3次以上的泌尿系统感染。

女性患者泌尿系统感染复发最常见的原因是再次感染，其发生间期和病原微生物都可能各异。再感染一般与可治疗的尿路异常无关，不需要做大量的泌尿系统评估。与此相比，如有细菌持续存在的情况（相同的微生物但间期较短），对这样的女性患者应做彻底的评估。通过鉴别和纠正结构异常，如尿道憩室或去除肾结石等细菌滋生地，此类患者可能得到治愈。

治疗泌尿系统感染复发可采用每日低剂量预防用抗生素、性交后预防用抗生素或抗生素自我疗法。[45]可以考虑正在尝试的联合透明质酸钠和硫酸软骨素行膀胱灌注作为预防泌尿系统感染的一种非抗生素选择。[46]

低剂量抗菌药物预防可减少泌尿系统感染的风险。证据 C启动预防的决定通常基于临床判断和患者意愿。

对于有复发性膀胱炎和低性传播疾病风险的女性，自行诊断和自行开始治疗是合适的。[47]自行启动治疗包括患者识别感染的症状并开始治疗。[48]证据 C

绝经后女性复发性泌尿系统感染的治疗包括阴道内使用雌激素，这似乎可以恢复正常的阴道菌群和减少大肠杆菌阴道定植的风险。证据 C在频繁复发的女性中，每晚用低剂量的抗生素进行额外预防可能会有帮助。证据 C

如果性交与泌尿系统感染有时间关系，则性交后治疗可能是合适的。证据 C性交后单剂量的抗生素治疗可以减少感染的发病率。[49]

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