BMJ Best Practice

消化性溃疡病

治疗步骤

治疗的目的是处理并发症（例如活动性出血）、尽可能消除病因、减轻症状以及使溃疡愈合。

活动性出血性溃疡

需要对活动性出血进行紧急评估。大部分出血可通过内镜治疗。同时静脉输注质子泵抑制剂 (PPI) 可减少再出血以及对外科手术的需求，但不能降低全因死亡率。[29] 手术治疗或者利用介入放射学的经导管动脉栓塞仅用于内镜下对出血性溃疡止血失败的患者。[30]

应在开始治疗前停用非甾体抗炎药（包括阿司匹林）。可考虑通过输血来恢复急性丧失的血容量；研究表明，限制性输血策略（仅当血红蛋白<70 g/L [7 g/dL] 时输血）能够显著改善患者的结局。[31]

在干预后，应评估有无幽门螺杆菌感染，此类患者的治疗应该按照针对无活动性出血患者的指南进行。

一项小型对照研究显示，对于心血管疾病发病风险增加的患者，再次启用小剂量阿司匹林（内镜下控制溃疡出血后）能降低总体死亡率，但是与再次输血增加相关。[32]

非活动性出血

第一步是消除基础病因，接下来是促进溃疡愈合的治疗。幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是溃疡形成的主要病因因素。应评估是否存在幽门螺杆菌，因为治疗基于其存在与否。

幽门螺杆菌阴性：

应停用包括阿司匹林在内的 NSAID，因为这是这些患者最可能的病因。如果不能停用，或者患者需长期服用小剂量阿司匹林来预防心血管疾病，应长期进行预防性抑酸治疗。为了降低胃肠道毒性（包括溃疡）的风险，相对于使用非甾体抗炎药，可优先考虑使用环氧合酶-2 抑制剂。一项大型随机临床试验发现，对于关节炎患者，在心血管安全性方面，中等剂量的塞来昔布不劣效于布洛芬和萘普生。[33]
然后应该启动溃疡愈合治疗。通常来说，PPI 是使溃疡愈合的首选药物，因其给药方案且治疗有效。PPI 和 H2 受体拮抗剂均可抑制胃酸分泌，但是 PPI 可在更大程度的减少胃酸分泌，从而使溃疡更迅速的愈合。[34] 然而，如果患者对质子泵抑制剂无反应，可使用 H2 受体拮抗剂。
使用硫糖铝与使用 H2 受体拮抗剂的溃疡愈合率相似。然而，频繁的给药方案和大药片可能影响依从性；因而很少推荐该药。抗酸药疗效相对较差，促进溃疡愈合的速度缓慢，因此也不推荐使用。
对于需要长期服用 NSAID 的患者，为了预防由 NSAID 引起的胃溃疡，使用米索前列醇是另一种选择。[35]

幽门螺杆菌阳性：

如果存在幽门螺杆菌，则应该开始根除治疗。如果患者正在服用非甾体抗炎药（包括阿司匹林），应尽可能停用。
根除治疗可使溃疡愈合，并显著减少溃疡复发。[36] [ ] [ ] 在临床实践中，大多数治疗方案的有效性在 70%-90% 之间，主要受到抗生素耐药和患者对治疗方案依从性的限制。如果没有明确感染，则不需要根除治疗。
对于经选择的患者，推荐将三联治疗（一种质子泵抑制剂+两种抗酸药）作为一线治疗。[25][37]
对于无大环内酯类抗生素暴露既往史的患者以及在已知克拉霉素耐药率低 (<15%) 的区域，基于克拉霉素的三联治疗（一种质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）是一种一线治疗选择。[25][37] 对于有青霉素过敏的患者，应使用甲硝唑替代阿莫西林。[25][37]
对于有既往大环内酯类抗生素暴露的患者，推荐使用四联治疗（一种质子泵抑制剂+铋剂+四环素+硝基咪唑 [例如甲硝唑或替硝唑]）。[25][37] 对于有青霉素过敏的患者，四联治疗也是一种选择。
基于铋剂的方案和序贯治疗（即，先使用 5 天质子泵抑制剂+阿莫西林，然后使用 5 天质子泵抑制剂+克拉霉素和一种硝基咪唑）可能与标准的三联一线治疗有相当的根除率。[38][39][40]
同步治疗（质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林和硝基咪唑）、混合治疗（质子泵抑制剂和阿莫西林使用 7 天，然后质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素和硝基咪唑使用 7 天）、左氧氟沙星三联治疗（质子泵抑制剂、左氧氟沙星和阿莫西林）以及氟喹诺酮序贯治疗（质子泵抑制剂和阿莫西林使用 5-7 天，之后质子泵抑制剂、氟喹诺酮和硝基咪唑使用 5-7 天）为替代一线治疗方案。[25] 然而，评估其证据质量发现质量非常低。[25]
所有方案都含有抗生素，所以可能造成腹泻、促发机会性感染以及影响包括口服避孕药在内的许多其他药物的吸收。
治疗结束后一个月复查幽门螺杆菌是否被清除。[27] 对于多数患者，治疗感染后，没有必要继续使用抑酸治疗。
如果初次治疗失败，需要尝试至少一种其他治疗方案。二线治疗应避免使用一线治疗中包含的抗生素。[25][37] 如果多次治疗仍不能根除幽门螺杆菌，那么可能应长期服用抑酸药来控制症状。
在多药耐药性发生率高的地区，与单独应用以克拉霉素为基础的三联治疗相比，在治疗前进行抗微生物药物敏感性检测，并以此为指导选择的治疗能够更有效地清除幽门螺杆菌。然而，幽门螺杆菌和分子检测未在所有国家普及。[41]

复发或难治性溃疡

对于经选择的高风险患者（例如频繁复发、面积大或难治性溃疡），无论其是否感染幽门螺杆菌，均应进行长期的维持性抑酸治疗。虽然大多数的临床医师会使用某一种质子泵抑制剂 (PPI)，但不确定首选的治疗方案和疗程。应将前列腺素类似物（例如米索前列醇）用于应用抑酸治疗效果不佳的非甾体抗炎药相关溃疡患者。[35]在启动该疗程之前，应确认治疗依从性，以及是否存在未知或持续的阿司匹林或非甾体抗炎药使用。

使用此内容应接受我们的免责声明。