BMJ Best Practice

治疗步骤

唯一具有确切疗效的治疗手段是娩出胎儿。证据 B 通常的治疗方法可分为监护胎儿状况和孕妇缓解瘙痒，然后决定分娩时间。 一线治疗包括通过作用于胆汁酸内稳态来缓解瘙痒。 在最轻微的病例中，可能仅需进行单纯胎儿监护的期待疗法。 肝功能试验与不良围产结局没有相关性，血清胆汁酸可用于妊娠肝内胆汁淤积症 (ICP) 的分型。[3] 胆汁酸小于 40 mmol/L 的患者被认为是轻型，而大于 40 mmol/L 的患者则被认为是重型。通常在不足妊娠 37 周时，当胆汁酸大于 40 µmol/L 或临床症状突出时，需要进行药物治疗。定义严重程度的 40 mmol/L 数值，指的是空腹水平。[3] 胆汁酸水平在进食后将升高，所以非空腹状态下，需高于 40 mmol/L 方可归类为重型。

胎儿宫内状态监护

这包括每周一次的生物物理评分，对重型或疑似重型者每周二次的无应激试验。 重症者可使用超声来评估胎儿生长情况及羊水量。 如果发现宫内生长受限 (IUGR)，应进行多普勒超声检查以评估胎盘功能及储备。 不幸的是，目前没有随机对照证实何种胎儿监护方式最有效，目前无法推荐特异性很强的检测手段。 由于部分研究中的围产儿死亡率与整个人口数据进行比较无明显差异，故不确定监控是否有足够特异性可以防止不良妊娠结果。[13] 有建议每周羊膜穿刺，明确有无羊水粪染，同时确定胎肺成熟度。[2]

病情轻微者

轻型者，如果胆汁酸小于 40 µmol/L 的患者未出现临床表现，可行期待治疗。[3]证据 A 当胆汁酸小于 40 µmol/L，同时需要缓解症状时，使用抗组胺药物及阴离子交换树脂（例如考来烯胺）作为初始治疗方案。由于降低胆汁酸并达到有意义的疗效所需剂量会导致严重的腹胀、痉挛和便秘，很多患者无法忍受考来烯胺。此外，考来烯胺缓解瘙痒的效力微乎其微。考来烯胺可加重或导致脂溶性维生素 K 缺乏症及凝血病，因此可能需要进行维生素 K 补充。

严重疾病

当胆汁酸大于等于 40 µmol/L 或与升高的 肝功能和胆汁酸相关的孕妇症状加重时，对于可能的早产风险，小于 34 周的患者应给予倍他米松以加速胎儿肺部成熟并改善新生儿状况。 理想情况下是足月分娩（37 周），此时肺部发育已经成熟。 建议咨询围产期药物专家。

对于怀孕不足 37 周的孕妇，一线治疗以熊去氧胆酸最为有效；相比地塞米松，熊去氧胆酸可使胆汁酸显著下降，症状显著缓解。[22]证据 B 熊去氧胆酸亦被证明能显著改善瘙痒和肝脏功能。[25][26] 如果与考来烯胺类的阴离子交换树脂共同使用，应将其与熊去氧胆酸两种药物交替使用，而不是同时使用。口服地塞米松可以减轻胆汁瘀滞并缓解瘙痒，是熊去氧胆酸的有效辅助治疗可与倍他米松（适用胎儿肺部成熟度）同时使用，反之亦然。其他药物可能含有瓜尔胶和苯巴比妥，相比疗效不如熊去氧胆酸和地塞米松。

也可为患者开具抗组胺药物和/或阴离子交换树脂（考来烯胺）以缓解症状。 由于降低胆汁酸并达到有意义的疗效所需剂量会导致严重的腹胀、痉挛和便秘，很多患者无法忍受考来烯胺。 此外，考来烯胺缓解瘙痒的效力微乎其微。 考来烯胺可能导致或加重脂溶性维生素 K 缺乏症及凝血病，对此可能需要胃肠外补充维生素 K。

分娩

没有足够数据支持或反对普遍践行的“早期”引产（妊娠 37 周）以减少后期死胎风险。[20] 因此，分娩时机和风险应个体化讨论。 在安全的胎儿宫内状态前提下，对于重型患者可在足月或近足月进行引产。 尽管极少需要剖宫产，但对于不安全的胎儿状态或远离足月的早产者且宫颈成熟度不佳，应选择剖宫产。 尽管远离足月，尝试引产也应基于安全的胎儿宫内状态。

远离足月分娩较少使用太过积极的治疗方案，并且需要密切的胎儿监护。 对于之前曾经有过死胎、治疗效果不佳、病情严重且逐渐加重，或胎儿宫内环境不良伴随不安全的胎儿状态者，医源性的早产是必要的。 分娩前应进行羊膜穿刺证明胎儿肺部成熟度。

分娩后胆汁淤积可消退。证据 B

其他支持性治疗措施

有关其他替代治疗方案，有支持证据的信息较少。 曾经使用冷水澡、风扇和冰袋缓解瘙痒症状。 诸如芦荟和酸奶之类的冷却物质可短暂缓解瘙痒，皮肤保湿霜、加湿器及凉爽、宽松的衣着能使孕妇身体感觉更为舒适。 水合作用对于帮助清除酸性盐十分重要。 含有皮质类固醇或抗组胺成分的燕麦浴/乳及外用药膏可能起到缓解作用。

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