BMJ Best Practice

诊断步骤

典型病史和检查发现往往不充分，需要内镜检查方可确诊。

病史

已有报告指出，血管发育不良在患有以下合并症的患者中发生率较高：终末期肾病、血管性血友病、主动脉瓣狭窄和硬皮病。

患者经常>60 岁且表现为慢性、无痛、少量、间歇性出血，下消化道病变者可有直肠排鲜血，上消化道疾病者可有黑便。出血发作后，可能经过较长一段时间才会出现贫血症状（如疲劳、无力、苍白和呼吸短促）。在罕见的病例中，患者可出现大量出血（便血或呕血）以及由此导致的体位性低血压和心动过速。

体格检查

建议行全面机体评估，并进行循环系统状态评估，包括记录生命体征（血压、心率）。直肠检查可能会发现鲜红血液或黑便。

实验室检测

入院时，建议进行全血细胞计数，以发现贫血，并确定其程度（血红蛋白水平、小红细胞和血色素过少）。还需完成血生化检测，以发现任何并存的肾功能障碍。尿素水平高可能提示上消化道失血，若尿素/Cr 比值高，则可能提示脱水。如果临床情况表明可能需输血，则应完成血型鉴定和交叉配血。如果诊断存有疑问（如亚临床出血），粪便隐血检查可用于识别粪便中存在的血液。

内镜检查

诊断常需进行影像学检查。首先，建议通过内镜检查（包括食管胃十二指肠镜检查 [oesophago-gastro-duodenoscopy, OGD] 和结肠镜检查）排除上消化道出血，并对下消化道壁进行评估。血管发育不良显示为亮红色病变，直径 5 至 10 mm，伴有由源于中央血管的细小扩张血管构成的分支表面网络。由于肠道准备不充分，或黏膜血流因镇静性阿片类药物而短暂减少，可能造成识别较为困难，所以可能需要重复检查，才能发现某些病变。[21] 操作过程中注射纳洛酮可能会增强显示效果，但必须权衡对患者舒适度的影响。[21]

对于急性出血病变（每天失血量等于 3 个单位）或结肠镜检查未诊断出病变的患者，需行选择性肠系膜血管造影术。[22]肠系膜血管造影片上的回结肠动脉。 不规则血管的局部肿块中血管丛生和缠结[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠系膜血管造影片上的回结肠动脉。 不规则血管的局部肿块中血管丛生和缠结由 Dr DeNunzio, Derby, UK 提供的图像 [Citation ends].肠系膜血管造影片上的回结肠动脉[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠系膜血管造影片上的回结肠动脉由 Dr DeNunzio, Derby, UK 提供的图像 [Citation ends].肠系膜血管造影片。 直接动静脉交通引起的早期强烈静脉充盈[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠系膜血管造影片。 直接动静脉交通引起的早期强烈静脉充盈由 Dr DeNunzio, Derby, UK 提供的图像 [Citation ends].肠系膜血管造影片。 超出正常静脉相的持续浑浊[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠系膜血管造影片。 超出正常静脉相的持续浑浊由 Dr DeNunzio, Derby, UK 提供的图像 [Citation ends].肠系膜血管造影片。 超出正常静脉相的持续浑浊[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肠系膜血管造影片。 超出正常静脉相的持续浑浊由 Dr DeNunzio, Derby, UK 提供的图像 [Citation ends].

无线胶囊式肠镜是一项快速发展的技术，对不明原因消化道出血患者的病情检查，以及小肠和盲肠病变的识别有显著作用。[22] 美国胃肠病学会关于隐匿性和不明原因消化道出血评估及治疗的医学立场声明指出，如果标准检查（胃镜、结肠镜检查和肠系膜血管造影）的结果为阴性，可将小肠推定为失血源。然后，应将胶囊内镜检查作为消化道出血患者评估的下一项检查。[22]

如果出血病变发生在近端小肠（且不是肿块），则可通过推进式小肠镜检查再次鉴别并烧灼治疗病变。 推进式小肠镜检查需要让细长的内窥镜（长度通常为 2.6 m，直径 11.2 mm）穿过（‘通过’）胃、十二指肠，向前推入空肠中。 该检查仍被视为一项新兴检查。

内镜检查尽管是一线检查，但若不进行影像研究通常难以单独提供充分信息。

影像学检查

可利用放射性核素扫描（使用锝 Tc-99m 硫胶体或 Tc-99m 标记红细胞）检测轻度至中度出血，但定位效果可能较差。在不明原因消化道出血的评估方面，随着胶囊内镜的出现，小肠钡餐造影检查、灌肠检查、横断面成像及核素扫描由于诊断率极低，它们的作用大幅降低。[22]

新兴检查：

  • 据报告，与结肠镜检查和标准血管造影术相比，采用动脉内注射造影剂的螺旋计算机断层扫描可提高消化道出血检出率。[23] 对于便血，多排计算机断层扫描在临床病情检查和诊断方面显示出了潜力。[24]

  • 采用血管内造影剂增强的磁共振成像检查尚处于试验阶段。[25][26]

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