BMJ Best Practice

诊断步骤

肝硬化患者通常在进行内镜检查筛查时发现食管胃底静脉曲张。如果不发生出血，食管胃底静脉曲张患者通常是无症状的，对其肝病的症状和体征及肝硬化程度的评估有助于划分出血风险等级。近几年提出了一些食管胃底静脉曲张早期监测的预测性指标，主要基于肝脏和脾脏的硬度、脾脏长径和血小板计数等指标。[19][20][21]

典型的活动性出血表现为呕血和（或）黑便。对于出现急性上消化道出血(UGIB)的患者，需要考虑患者的其他可导致出血的病史，如消化性溃疡、胃黏膜糜烂、药物不良影响。由于上消化道出血患者病情可迅速恶化，首先要完成血型检测和交叉配血，以备必要时进行输血。贫血患者是否需要输血，目前没有关于血红蛋白含量或红细胞计数的标准界限。但是一项随机临床试验表明，输血目标是将血红蛋白含量维持在8 g/dl左右，超过该值则对患者预后有不良影响。[22]

病史

如果可能要尽可能的完善病史，以确认肝病的病因，要特别询问酗酒史和可能的病毒性肝炎病史。HIV感染可加重慢性病毒性肝炎患者的病情进展。应警惕自身免疫性肝病、血色病、Wilson病，以及其他已知的可引起门静脉高压症的疾病，如布加综合征、骨髓及外骨髓增殖性疾病、肝结节病，都可能增加食管胃底静脉曲张的风险，有助于指导病史询问和临床检查。

临床评估

体格检查可能发现慢性肝病的体征，最常见的是腹水、黄疸、脾大，也可发现包括蜘蛛痣、瘀斑、瘀点、海蛇头和扑翼样振颤，可能会发现肝性脑病。活动性食管胃底静脉曲张破裂出血的典型表现是呕血和/或黑便。

实验室检查

血样应送至以进行血常规、代谢全套、血清肝功能检查、凝血功能检查，如果病史表明肝硬化由病毒性肝炎导致，应进行乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清学检查，血样应送至以进行血型检测和交叉配血。

失代偿性肝硬化（Child-Pugh分级为B或C）是食管胃底静脉曲张发生和发展的重要因素，也是曲张静脉破裂出血的重要预测因素。[4]Child-Pugh得分应依据生化功能和临床发现计算，详情如下：并确定Child-Pugh分级

Child-Pugh分级依据肝脏疾病的5项临床指标进行计分。每项指标计1~3分，3分表示最严重的情况。具体指标计分如下：

肝性脑病

  • 无：1分

  • 1 至 2 级：2 分

  • 3~4期肝性脑病：3分

腹水

  • 无：1分

  • 轻度中度腹水：2分

  • 重度腹水：3分

胆红素（mg/dL）

  • <2（34.2 μmol/L）：1分

  • 2~3（34.2~51.3 μmol/L）：2分

  • >3（51.3 μmol/L）：3分

白蛋白（g/dL）

  • >3.5（35 g/L）：1分

  • 2.8~3.5（28~35 g/L）：2分

  • <2.8（28 g/L）：3分

INR

  • ＞1.7：1 分

  • 1.7~2.3：2分

  • ＜2.3：3 分。

根据上述评分方法将慢性肝病分为Child-PughA-C级：

  • A级：5~6分

  • B级：7~9分

  • C级：10~15分

影像学检查

上消化道镜检查是明确食管胃底静脉曲张最准确的方法。[4][5][23][24]

如果患者不适用于上消化道镜检，可考虑进行胶囊内窥镜（IVE）检查。[25]

曲张静脉大小是其破裂出血最重要的预测因素，粗大的曲张静脉存在极高的破裂出血风险。[3]内镜发现红痕征（定义为沿曲张静脉长轴表面分布的鞭痕样标记）也是重要的预测性危险因素。

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