BMJ Best Practice

治疗步骤

急性骨质疏松性脊柱压缩骨折的主要治疗目标是提供足够的镇痛和理疗，使得患者能够快速康复，重返正常生活，同时降低未来骨折的风险或避免现有骨折继续进展。避免长期制动，因为这会增加骨量丢失和继发性骨折的风险。大多数患者经保守治疗，及3个月内每6周进行一次临床随访就足够了。不过，对于不稳定的急性骨折、移动后加重的骨折、明显畸形或者神经系统症状有进展的骨折，则应该行手术治疗。

压迫脊髓的压缩性骨折在治疗中应当包括对骨质疏松的治疗。

急性孤立性前柱骨折

绝大多数骨质疏松性压缩性骨折都是这个类型。大多数患者需镇痛治疗，伤后24-48小时卧床休息，早期下地活动，必要时使用腰骶部护具或胸腰段支具，一般6-12周后疼痛可有明显改善。避免长期制动，因为这会增加骨量丢失和继发性骨折的风险。

镇痛应首选非阿片类药物例如扑热息痛或非甾体类抗炎药（NSAIDs）。动物研究并无证据证实NSAIDs影响骨折愈合，所以这类药物可以用于骨折患者。在老年人中使用应当特别小心。如果需要更强镇痛效果，可以使用阿片类镇痛药例如羟可酮和扑热息痛联合使用。如果使用阿片类药物，应同时使用通便药，并保证充足水分摄入以避免便秘，因为用力排便可能会导致骨折加重。如果转为慢性疼痛，可以使用三环类抗抑郁药，不过这些药物也可能引起便秘。

在卧床休息一段时间后，鼓励患者下地活动。如果需要，可以使用支具来帮助活动或缓解疼痛。因为长时间使用支具会导致骨量进一步丢失，因此应尽可能缩短支具使用时间。行走支具有助于代偿矢状面失代偿和本体感觉减退，并可降低摔倒风险。

  • 前1/3柱骨折或者少量前方高度丢失的前柱骨折是稳定的，一般不需要支具来增强稳定性，可以暂时使用胸腰段护具来限制躯体活动减轻疼痛。

  • 对于更严重的前柱压缩骨折，支具可以减少躯干及损伤节段间的相对活动，并保证了矢状面过伸位置。Jewett过伸支具和Cash支具更适合这类患者。

  • 对于那些保守治疗最高上限的严重骨折，支具需要提供矢状面上3点过伸，在三个平面上减少躯干和节段间的活动。虽然Jewett和Cash支具在矢状面上固定效果不错，但对于冠状面和横断面的固定效果不佳。因此，更严重的骨折需要过伸位的、个体化定制的胸腰骶支具。

有些慢性疼痛的患者可在多学科疼痛中心获得更好的治疗效果。这类中心采取包括认知行为疗法、患者教育、督导下康复锻炼、经皮电刺激神经疗法、针灸和其他类似疗法。对于伴有脊髓压迫的骨折应该注意治疗骨质疏松。

前柱骨折患者疼痛或畸形加重

有（慢性）剧烈疼痛或者严重畸形（后凸大于30°）的患者，若接受药物和保守治疗和后仍无好转，可以考虑手术治疗。[1]主要手术方法包括椎体成形术、后凸成形术或者切开融合手术。

椎体成形术和后凸成形术是治疗此类患者的较新的微创疗法。[1]椎体成形术需要在X线引导下将骨水泥注射入椎体内，住院1日即可完成。首先，尝试在患者俯卧时将椎体骨折复位，然后在X线引导下，穿刺针经椎弓根或者后外侧椎弓根外入路刺入椎体内，直视下将2-8mL混合了钡剂的聚甲基甲丙烯酸盐（PMMA）骨水泥注射入椎体，小心避免将水泥外溢到椎管、椎孔或者中央静脉内（导致严重的肺栓塞）。通过稳定骨折可以减轻疼痛，而热量和化学对于椎体内神经末梢的消融作用也有助于止痛。[1]一项比较椎体骨水泥充填疗法和保守疗法治疗骨质疏松性脊柱骨折的 meta 分析显示，与接受保守疗法的患者相比，骨水泥充填疗法能够达到更好的止痛、功能恢复和提高健康相关生活质量的效果。骨水泥疗法在早期（＜12周）和后期（6-12月）都有明显的优势。[38]一项后续的 meta 分析同样发现，椎体成形术在 12 个月的疼痛缓解方面优于保守疗法。[39] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

后凸成形术和椎体成形术类似，但增加了一个步骤，即在X线引导下将可充气的球囊经皮穿刺入椎体。球囊充气后压缩松质骨并抬高终板。和椎体成形术类似注射骨水泥来治疗骨折。[1]术前矢状位T2WI显示L1,2,4骨质疏松性脊柱压缩骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 术前矢状位T2WI显示L1,2,4骨质疏松性脊柱压缩骨折Nasir A. Quraishi 的个人收藏 [Citation ends].正侧位X片显示后凸成形术后L1,2,4骨质疏松性脊柱压缩骨折[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正侧位X片显示后凸成形术后L1,2,4骨质疏松性脊柱压缩骨折Nasir A. Quraishi 的个人收藏 [Citation ends].这两种手术方法类似，但后凸成形术似乎更安全。[40]虽然并发症发生概率较低，但椎体成形术术后并发症及骨水泥外溢（有症状及隐匿性）发生率明显偏高。[41]另外，随访超过12个月的低偏倚前瞻性研究显示，球囊扩张后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果上比药物治疗更有效，至少和椎体成形术效果相当。[42]进一步比较球囊扩张后凸成形术和保守治疗的随机对照研究发现，球囊扩张后凸成形术治疗急性椎体骨折更安全有效。[43]

证据显示后凸成形术为椎体压缩骨折的住院患者（英国）提供了一个成本效益合理的备选治疗方案。[44]多中心随机对照研究显示，使用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对疼痛及疼痛相关功能障碍的改善和对照组相似。对照组本身也是一种治疗方法，很可能一开始就应该用对照组代替椎体成形术，只有该治疗方法失败时才使用椎体成形术治疗。不过该研究随访仅有3个月，虽然椎体成形术组疼痛评分更好，但和对照组比较重叠范围较高。[45]另一项随机双盲研究中，对照组为同样穿刺针，但不注射骨水泥而是生理盐水。结果发现骨水泥组效果并不明显优于对照组。[46]总体来说，尚缺乏明确支持或反对骨水泥注射有效性的证据。[47]系统综述和Meta分析的分级证据显示后凸成形术和椎体成形术都可以安全有效的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折。后凸成形术在有较大后凸角度，椎体裂隙，椎体后壁骨折或高度显著丢失的患者中更有效。[48]英国国家卫生与临床优化研究所建议，使用经皮椎体成形术和后凸成形术用来治疗镇痛后仍剧烈疼痛的骨折未愈合患者、以及体格检查和影像学检查明确疼痛来源于骨折节段的患者的骨质疏松性椎体压缩骨折。[49]

骨质疏松性骨折的开放手术治疗难度较高，适用于微创手术无法缓解的慢性疼痛患者。开放手术适用于具有严重畸形的患者，不论之前是否行椎体成形术或后凸成形术。由于难以达到有效固定，常需要植骨来替代薄弱的疏松骨块。仔细选择患者是取得满意手术效果的关键。术前需仔细评估患者身体情况来决定是否行切开手术[1]根据具体骨折类型，可以使用前路、后路或前后联合入路。目的是使用植骨、螺钉和钢板来融合骨折节段，消除骨折块活动。可能需大范围的截骨手术来代偿矢状面失平衡，但并发症发生率往往较高。

急性多柱骨折

骨质疏松性骨折很少在前柱骨折基础上同时累及中柱和/或后柱。这类骨折往往是不稳定的，并且常伴有神经系统症状。应合理使用镇痛药减轻疼痛，并严格卧床，等待最终治疗方案。

虽然技术上难度很大，但首选治疗是重建脊柱稳定性，如果有神经系统症状需联合开放减压手术。由于很难达到牢靠固定，常需要植骨来替代脆弱的疏松骨块。[1]根据具体骨折类型，可以使用前路、后路或前后联合入路。手术常需要椎管减压，然后扩大并固定椎管。目的是使用植骨、螺钉和钢板来融合骨折节段，消除骨折块间反常活动。一些医生认为可以在切开的同时附加椎体成形术或后凸成形术。可能需大范围的截骨手术来代偿矢状面失平衡，但并发症发生率往往较高。对于伴有脊髓压迫的骨折应该注意治疗骨质疏松。

神经系统症状

神经系统症状多见于多柱骨折的患者。骨质疏松性椎体压缩骨折后神经系统症状出现或加重是开放减压或重建手术的指征。可以使用前路、后路或前后联合入路，具体需根据骨折类型和神经损伤情况来定。

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