BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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年龄＜1 岁

约 50% 患严重喂养障碍的转诊患儿均＜ 1 岁，大多数稍大的患儿均有可回溯至该年龄段的表现。[2]

喂养耗时＞30 分钟

每次喂养的高效喂养时间通常＜30 分钟。虽然母乳喂养在某些场合需要 10 至 45 分钟，但是通常所需时间是 15 至 20 分钟。[17]如果喂养耗时总是＞30 分钟，则应调查病因。[9]

用餐时紧张

看护者可能报告用餐时紧张，归因于喂养时间过长、喂养期间的儿童行为或者难以提供足量或品种足够丰富的食物。[1][9][41] 应对此进行处理，因为早期喂养障碍可能合并有针对这些紧张压力的异常习得行为反应。[1]

应确认用餐时长、用于鼓励喂养的策略以及用餐时的行为。

看护者为改善喂养而采取的许多策略可能实际上强化了负面行为。[1]例如，在喂养时转移婴儿的注意力可能会教会婴儿通过拒绝喂养来获取关注。[1]

婴儿喂养障碍一直与成人看护者的抑郁、焦虑、疲乏和进食障碍相关。[42][43]

围产期事件异常

排出胎便所用时间以及初始喂养策略（牛奶类型、喂养持续时间、喂养间隔）。

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生长欠佳（呈交叉向下 2 个百分位数）

单纯性喂养障碍最初并不会有生长不良的表现。务必检查自出生以来的生长情况，并将该情况联系任何喂养（例如患乳糜泻，可能就无法在断奶后增重）或环境（包括家庭应激源、主要生活事件）变化来考虑。

当热量摄入足够却生长不良时，需要进行更广泛的检查（超出该检查范围）。

拒绝食物

强烈提示有某种行为导致了喂养障碍，例如看护者与儿童之间的异常行为互动。[5]

与家族喂养障碍、用餐时行为困难以及健康问题有关。[44]

它还可能归因于任何与令人不快的感受（例如呕吐或反酸）相关的喂养障碍。[45]

还可能是感觉性厌恶[2] 和解剖学异常（例如，由于食管狭窄造成的固体食物吞咽困难）所致。

如果严重（影响成长或营养）或严重影响家庭互动，则值得进行进一步检查。[9]

颅颌面异常

应评估婴儿脸和颌、唇和腭的对称度，以及非营养性吮吸和喂养吮吸的节律和强度。[9]

张着口的姿势可能反映鼻或咽部梗阻。[9]如果听到年龄大些的儿童主要用口呼吸或打鼾样（打呼噜）呼吸，则应考虑扁桃体肥大的可能性。[9]

神经发育评估异常

在高达 80% 的神经发育延迟患儿中均可见到喂养障碍情况。[2]

未能达到喂养里程碑可能是更全面发育延迟的表现体征。

应注意婴儿的姿势、喂养时的体位、躯干张力以及运动。婴儿对感觉性刺激的响应还可以给出有关发育问题的更多线索。[9]

其他诊断因素

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不适当的喂养量

详细的食谱历史记录是评估食物供应是否充足的关键，最好应由儿科营养师记录。[3]应确认喂养量和喂养类型，探寻喂养过多或摄入不足的证据、配方食品制备上的错误、配方的变化和固体辅食的引入。[25]

反流

常见但非特异性的症状；报告显示，67% 的 4 个月以下正常婴儿会出现反流，[9][10] 占儿科会诊人数的 6.1%。[27]未见其他症状的单纯性反流为生理现象，无需进行检查或治疗。[10][25] 但是，许多看护者将其视为异常，并且有 24% 的人会在正常婴儿访视期间提出这个顾虑。[28][29] 当一天发生多次反流、反流量大或与易怒相关时，看护者更可能产生顾虑。[29]

呕吐

在无其他症状（例如，腹痛、绞痛或便秘）的情况下反复呕吐，但却没有生长不良情况且体格检查正常，常见于非复杂性GORD 中。[25]在牛奶蛋白过敏情况中也常见到类似症状。

足月儿胆汁性呕吐提示上消化道梗阻（通常需要外科干预）。但是，在建立早产儿肠道喂养期间，常会发现这种情况，通常会对该群体进行医疗处理。

喷射样非胆汁呕吐是胃出口阻塞（例如，幽门狭窄）的特征。

如果先前状况良好的儿童突发呕吐，则可能是其他病情，尤其是脑膜炎和尿路感染等感染，应予以慎重考虑并首先排除。

腹痛、腹胀或绞痛

腹绞痛定义为阵发性易激惹情况或持续哭泣＞3 小时/每天，每周发病时间＞3 天，并至少持续 1 周。[29]

腹绞痛常见于 GORD 和牛奶蛋白过敏情况。报告称，具有腹绞痛症状的婴儿表现为更多的杂乱喂养行为、规律吮吸较少和喂养期间反应度较低。[30]

通常患腹绞痛的婴儿还患有 GORD。[30]

早产儿呼吸暂停、血氧饱和度降低和心动过缓

早产儿中，GORD 通常具有这些并非始终与喂养次数相关的体征。

用餐时易激惹或困倦

还应评估婴儿的整体反应度和性情。[9]

正常的婴儿平均每天最多哭 2 个小时，症状日记可帮助确定易激惹状态的时长以及与喂养存在的任何临时关系。[25]

观察中发现喂养模式异常

必须观察整个 20 分钟内的喂养情况，以获得有关婴儿喂养模式的准确印象。[9]应观察看护者与婴儿之间的互动，寻找积极互动（保持眼神接触、表扬好的行为、相互发声呼应、回应饱腹感提示）和负面的互动（强制喂养、贿赂、转移注意力）。[3]

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基础疾病和先前入院治疗的情况

疾病情况（例如囊性纤维化、支气管肺发育不良和先天性心脏病）可导致呼吸急促造成的呼气储量欠佳和喂养困难。[3]

先前的口咽或消化道手术

应查找既往手术史，包括口咽和消化道异常、消化道切除术和瘘口形成。在食管裂孔疝或食管闭锁的外科矫正术后，正常胃-食管连接部的破坏会导致 GORD。食管闭锁修复的远期并发症还可包括吻合口狭窄和吞咽困难。[23]

在出生体重极低的婴儿群体队列中，有 1.1% 的患儿在为治疗坏死性小肠结肠炎而施行肠道切除术后表现出短肠综合征。[24]

过敏症或喂养问题的家族史

家族模式可见于幽门狭窄和乳糜泻。[25]

特应性过敏家庭 [尤其是对牛奶蛋白过敏 (CMPA) 的家庭] 的孩子更可能受到 CMPA 和嗜酸性粒细胞性食管炎等疾病的累及。[25]

复发性肺部感染和喘息

即使没有任何反流或咳嗽症状，慢性误吸也可导致复发性肺炎；当婴儿神级系统受损时，此情况尤其常见。[3][9][25]

复发性哮吼、喘鸣或哭喊时声嘶均可能与反酸相关。[25]

GORD 症状常见于患复发性喘息的婴儿，在大龄儿童中，胃酸反流治疗可降低哮鸣发作的次数，并可减少支气管扩张药的使用。[25]

用餐时咳嗽或干呕

可能提示存在吞咽困难和可能存在误吸。[9]

婴儿群体中，慢性咳嗽可能与 GORD 相关。[25]

喂养期间姿势变化

Sandifer 综合征中可见到颈部后仰和头偏向一侧，而严重的 GORD 中少见有此表现。

过敏症特征

如果存在相关的显著家族史、鼻炎、皮疹和腹泻或便秘，则可能患有牛奶蛋白过敏。[14]

明显的威胁生命的事件 (ALTE)

ALTE 有时与复发性反流相关。ALTE 可能有多种病因，因此不可用于喂养障碍的诊断。

许多患有 ALTE 的婴儿还具有反流和呕吐的病史，提示为 GORD，但是难以证明因果关系。此外，婴儿在患 ALTE 的 2 个月后，GORD 的共存并不预示存在复发 ALTE、呼吸暂停情况延长或心动过缓的风险。[25]

流涎

可以是吞咽困难的征象，例如解剖学和神经学问题。

舌系带过短（结舌）

舌系带过短（结舌）的存在可以解释为何母乳喂养有困难。[32][33][34]

遗传性疾病特征

许多遗传性疾病均与喂养障碍相关。例如，患唐氏综合征的婴儿可能由于张力减低而喂养较慢，并且患十二指肠闭锁的风险增高。

心肺异常体征

休息时的增加呼吸频率和增加呼吸功会损害喂养能力。[9]在患有严重支气管肺发育不良的婴儿中，可存在协调欠佳、吮吸无力和阵发快速吮吸的情况。[35]

喂养时出现的呼吸暂停和心动过缓既可能反映呼吸-吮吸-吞咽协调的核心问题，又有可能反映 GORD 问题。[9]在早产儿中，喂养和呼吸暂停之间的瞬间关系可能不够清楚。

危险因素

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年龄＜1 岁

一项欧洲研究报告显示，在转诊接受严重喂养障碍三级评估的 700 名儿童中，1 岁以下儿童占 50%。[2]在美国进行的另一项研究显示，67% 的患儿在未满3 岁时即已存在症状，许多患儿在出生后头一年就开始出现症状。[8]

喂养在婴儿生活中扮演着重要角色。早期运动发育里程碑与喂养有关，喂养也是婴儿与看护者交流的重要时间。与其他时间段相比，出生后第一年内，对婴儿体重的监测应该更密切，喂养和生长情况是医疗检查的重要部分。[2]

早产儿

早产儿比足月儿更有可能表现出喂养障碍。[2][8]

出院后，必须进行持续的生长监控，以确保充分的体重增长和线性生长，同时修正喂养，以适应婴儿需求的变化。[21]

在一项大型欧洲研究中，对转诊至三级喂养项目的婴儿进行观察发现，35% 的患儿出生时的孕龄 (GA) 少于 37 周。与当地群体相比，34 周以下新生儿所占比例过大，多出 20 倍。[2]

出生时孕龄不足 34 周的新生儿更可能合并肠动力障碍、喂养不耐受、接受机械通气治疗、口咽吸引以及经口胃管或鼻胃管喂养的病史。医疗中的干涉治疗可能会增加感觉性厌恶，并导致该群体中出现行为性喂养困难。[2]

宫内发育迟缓

宫内发育迟缓指出生体重比该孕龄标准体重低 10 个百分位数。

转诊至三级中心治疗喂养障碍的婴儿均明显轻于其孕龄所应达到的出生体重，表明喂养问题与宫内发育缓慢相关。[2]

发育延迟

高达 80% 的复杂喂养障碍患者发现有发育延迟情况。[8]

喂养障碍在单瘫性或双瘫性脑瘫患儿中的患病率 为25%，而在四肢瘫痪型脑瘫患儿中，这一数字上升到 50%。[9]

喂养技能（例如，在 6 个月时过渡为某些固体食物）掌握的延迟可能是更全面的发育延迟的主要表现。[9]

口咽解剖学异常

正常的吮吸、吞咽和口舌运动发育取决于正常的解剖结构。[22]唇裂和腭裂使婴儿难以密封吸吮对象，导致吮吸能力下降。未充分发育的下颌使得咀嚼固体食物变得更加困难。[17]

口咽或 消化道结构异常矫正术后矫正

在结构异常修复术后出现的并发症很容易识别。例如，在食管闭锁或气管食管瘘修补后，出现包括 GORD 或导致吞咽困难的食管狭窄在内的并发症。[23]

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