BMJ Best Practice

治疗步骤

社区相关性 MRSA 的皮肤软组织感染患者通常可在门诊接受口服抗生素治疗。应对脓肿进行引流。密切随访病情进展。如果病情恶化应当住院治疗。若患者合并复杂性感染，如心内膜炎、关节感染、肺炎和菌血症，则需要入院并接受静脉抗生素治疗。对并存的脓肿进行切开和引流是治疗的关键。[20]

抗生素的选择

只要条件允许，都应在开始抗生素治疗前将恰当的标本送去进行细菌培养和抗生素药敏试验。

社区相关性 MRSA 感染

  • 大多数社区相关性 MRSA 感染对口服抗菌药物敏感。

  • 当患者无全身感染表现时（如脓肿或可疑的蜘蛛咬伤后感染），可使用口服抗菌药物（如甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、四环素类药物、克林霉素等）来治疗非复杂性皮肤软组织感染。亦可使用利奈唑胺，但由于该药价格昂贵，且在绝大多数病例中并不需要使用它。仅可在感染疾病专家的指导下使用。

  • 单纯切开引流（不用抗生素）可能已足以治疗小脓肿（小于5厘米的皮肤软组织感染）。证据 B然而，美国传染病学会 (IDSA) 建议，免疫功能受损患者、老人和儿童或有相关共病或难以引流部位存在脓肿时，应同时采用抗生素治疗。[20]

  • 口服抗生素疗效欠佳或合并复杂性感染（有全身感染证据）是住院并静脉应用抗生素的指征。

医疗护理相关性 MRSA 感染

  • 治疗这些感染往往需要静脉应用抗生素。

  • 医疗护理相关性 MRSA 感染的一线治疗选择是万古霉素。治疗中必须监测万古霉素的血药浓度。医师应就万古霉素的正常峰谷浓度与化验室进行协商。

  • 证据表明，对于任何身体部位的医疗护理相关性 MRSA 感染，利奈唑胺的疗效与万古霉素相近，特别是对肺炎的治疗，但考虑到其可能出现耐药及药物不良反应，利奈唑胺仍被作为治疗医疗护理相关性 MRSA 感染的二线用药。证据 A

皮肤软组织感染

非复杂性的皮肤软组织感染患者可接受口服抗生素治疗。[23]对于复杂的社区相关性和医疗护理相关性感染病例使用静脉抗生素。复杂性感染指有全身受累的症状和体征：如低血压、心动过速、肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克和谵妄等。在需要静脉治疗的病例中，通常推荐万古霉素作为一线用药。切开引流和清创是治疗皮肤软组织感染的重要手段。在一些病例中，若脓肿小于5cm，仅仅切开引流而不应用抗生素即可将其治愈。

菌血症与败血症

菌血症往往伴随着败血症的症状和体征。败血症定义为全身炎症反应综合征及血培养证实菌血症，若暂未获得血培养结果，则通过临床症状判定。全身炎症反应综合症至少需要满足下列条件中的两点。[24]

  • 体温高于39℃(101.3华氏度)或低于35℃（95华氏度）

  • 心率大于90次/分

  • 呼吸频率＞20次/分或动脉二氧化碳分压(PaCO2)＜32mmHg

  • 血液中白细胞计数＞12,000 个细胞/mm^3 或＜4000 个细胞/mm^3，或未成熟杆状核细胞＞10% 。

推荐使用静脉抗生素进行治疗。[25][26]通常推荐万古霉素作为一线用药。识别并去除可能的感染源（例如脓肿或血管内插管）至关重要。

肺炎

MRSA所致的肺炎通常需要接受静脉抗生素治疗。通常推荐万古霉素作为一线用药。一项随机对照研究表明，利奈唑胺在治疗 MRSA 肺炎时可能比万古霉素更有效，但在 60 天的死亡率两者近似。[27]

内脏脓肿

脓肿可以发生于任何部位。切开引流对于治疗任何部位的脓肿都至关重要。常常同时给予抗生素治疗，推荐万古霉素作为一线治疗。

心内膜炎

心内膜炎一般可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。宜延长静脉抗生素的疗程。通常推荐万古霉素作为治疗自身瓣膜心内膜炎的一线用药。亦可应用达托霉素治疗自身瓣膜三尖瓣心内膜炎。通常不推荐利奈唑胺用于治疗心内膜炎。若需使用，应当在感染科专家的指导下进行。静脉万古霉素、庆大霉素联合口服利福平治疗人工瓣膜心内膜炎。

上述两种心内膜炎患者若出现心衰、严重瓣膜返流、血流动力学不稳定、脓肿或瘘形成时，都应当接受瓣膜置换。[28]在早期即进行心血管外科手术干预应谨慎。进行瓣膜修复和置换手术前应稳定患者的病情。证据 C

化脓性关节炎

应对化脓的关节进行穿刺，并开始静脉抗生素治疗。一些专家建议在自体关节感染以及假体关节感染的单个分期调整中，联合疗法中加用口服利福平。因可能在治疗过程中发生耐药，故不应单独使用利福平。之后再根据药敏结果调整抗生素治疗方案。可能需要外科清创。关节植入物的感染给治疗带来更大挑战，可能需要移除并置换关节。骨科会诊十分重要。

尿路感染

推荐拔除导尿管。可根据药敏结果和疾病严重程度采用口服或静脉抗生素治疗尿路感染。非复杂性尿路感染，即仅有排尿困难和发热而没有败血症表现者，可采用口服抗生素治疗。出现败血症的症状体征，或培养出耐药病原菌的患者，常常需要静脉用药。对于 MRSA 引起的 UTI、未放置导尿管且无近期尿路器械操作的患者，考虑进行血管内感染评估。

骨髓炎

治疗包括基于培养结果的抗生素治疗，以及皮肤表面或外科的清创处理。如果在获取清创组织培养结果之前需要立即用药，初始治疗应当采用经验型广谱抗菌药物，获得培养和药敏结果后，及时调整用药方案。如果已开始经验性治疗，在获取培养标本前应当停药3天。

预防传播

良好的手部卫生是预防 MRSA 传播的最重要策略。感染控制的进一步可能的策略包括：[30][31][32][33]

  • 积极监测，以发现 MRSA 携带者，之后采取隔离措施按队列隔离 MRSA 携带者或启动接触预防措施

  • 氯己定擦浴并且可在鼻内应用莫匹罗星。[34]

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