BMJ Best Practice

治疗步骤

主要治疗方法包括抗生素联合治疗，目的是治愈症状，防止复发。治疗依从性是获得成功结局的关键，因为复发主要是由于抗生素依从性差，因而应当抓住每次机会鼓励患者依从治疗。

非复杂疾病

如果存在急性非特异性特征但无局灶性感染，布鲁氏菌病被视为非复杂疾病。抗生素治疗可缩短病程，缓解症状。[60]接受单药治疗的患者多达 30% 会出现复发，因而通常建议使用抗生素联合治疗。然而，复发并不是与出现抗菌药物耐药相关，而是与对抗生素的依从性差有关，通常发生在完成治疗后 6 个月内。[30][31][103]

世界卫生组织 (WHO) 建议患有布鲁氏菌病的成人和青少年应当接受 6 周的口服多西环素加 6 周的口服利福平或加 2 周的链霉素肌肉注射。[60]最佳治疗方案仍有争议，但下列原则越来越清晰。[103][104][105][106][107]

  • 含有可注射氨基糖苷类药物的方案优于 2 种口服药物，主要优势是可以减少后续复发。

  • 庆大霉素可以作为首选氨基糖苷类药物取代链霉素；庆大霉素的用药持续时间应当超过 7 天（很可能是 10～14 天）。

  • 6 周口服治疗优于 4 周。

  • 喹诺酮类药物很可能不适合加入一线治疗方案，因为其有效性低于上述方案，通常不推荐。

  • 然而，喹诺酮-利福平方案的耐受性优于多西环素-利福平方案。

  • 三联治疗方案（包括一种氨基糖苷类药物）很可能优于二联抗菌药物方案，在复杂疾病中可以是首选。[103][104][105][106][108][109][110]

在治疗方案中加入可注射药物，有个优势是患者每日到医疗机构接受注射，因而可以确认依从性。然而，劣势包括需要每日去医疗机构（或住院治疗）和可能发生不可逆的第八对颅神经毒性，后者可能是氨基糖苷给药的迟发不良作用发生。

治疗复发的方案通常与最初使用的方案相同，因为对抗菌药物耐药很少是复发的原因。然而，大多数临床医生会使用含有一种氨基糖苷类药物的方案治疗复发，尤其是初始方案未包含氨基糖苷类药物时。

回顾性研究提示，对儿童的治疗可以缩短到 3 周联合治疗，但是尚未在前瞻性比较研究中评估。[111]在儿童中，可以使用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑取代四环素类药物，通常建议至少治疗 6 周。[112]对孕妇和母乳喂养妇女的最佳治疗是基于无对照的个案报告。[46]一般建议口服利福平 6 周。[30][31]利福平加甲氧苄啶/磺胺甲噁唑 4 周治疗是一种可接受的替代方案。[46]

复杂疾病

局灶性疾病（睾丸炎、骶髂关节炎、脊椎炎、心内膜炎、脑膜脑炎、局灶性脑或颅神经损伤）通常需要更长时间的治疗。大多数治疗失败与依从性不良相关，因而这是长期抗生素治疗的主要问题。关于局灶性疾病病例的最佳治疗持续时间，证据很少，但大多数作者偏好使用三联抗生素疗法治疗成人或青少年，其中包含一种可注射的氨基糖苷类药物连续 2 周，再加上多西环素和利福平，至少持续 3 至 6 个月。[30][31][60][103][104]大多数感染性心内膜炎患者，尽管接受 6 个月或更长时间的抗生素治疗，但最后仍需要瓣膜置换。[5][30]有证据表明早期手术可降低死亡率。[113]

在有神经系统表现的病例中，通常不鼓励使用链霉素或庆大霉素，因为氨基糖苷类药物进入脑脊液的能力不确定，并且可能有神经毒性，会使临床表现更复杂。[114]可以添加头孢曲松或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑作为第三种药物，因为其 CNS 渗透性较好。[30][31][37][114][115]通常建议使用三联抗生素方案治疗复杂感染，可以根据临床和放射学应答延长治疗时间。[116]

治疗复发的方案通常与最初使用的方案相同，因为对抗菌药物耐药很少是复发的原因。

对于儿童，如果没有证据（关于伴或不伴神经病学临床表现的局灶性疾病的治疗），可以应用类似的考量；对于孕妇或母乳喂养妇女，应当根据具体情况评估。因此在开始治疗孕妇或母乳喂养妇女以及治疗儿童之前，建议请传染病专科医生会诊。

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