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诊断步骤

淋巴皮肤型/皮肤型孢子丝菌病导致皮损，并伴有特征性的近端结节性淋巴管扩散。[1]` [2]皮损以“孢子丝菌病样”方式通过近端淋巴管道上行性分布[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 皮损以“孢子丝菌病样”方式通过近端淋巴管道上行性分布由德克萨斯州休斯顿 Baylor 医学院 Richard J. Hamill 医学博士和 Edward Septimus 医学博士提供 [Citation ends].因为皮肤诺卡菌病、皮肤非结核性分枝杆菌感染、皮肤利什曼病表现为相似的“孢子丝菌病样”皮损形态，所以需要通过培养和/或组织病理学证明抽吸或活检的皮损中存在真菌，才能确诊孢子丝菌病。

孢子丝菌病的皮外表现对诊断更具挑战性，因为它们的非特异性临床表现，进展缓慢的亚急性临床病程，临床型孢子丝菌病的真菌培养和组织病理学诊断的敏感性低。因此，皮外孢子丝菌病的诊断经常有延迟，根据报告，从症状发作到诊断，中位时间从几个月到最长 2 年不等，取决于孢子丝菌病的临床类型。

淋巴皮肤型/皮肤型孢子丝菌病

根据特征性皮损伴有结节性淋巴管扩散这些临床表现，应当怀疑孢子丝菌病，尤其是报告在典型职业和非职务暴露期间有外伤的患者。[1][2]原发皮损发生在真菌接种后 1 至 12 周，无触痛，通常会形成溃疡。孢子丝菌病原发性皮损溃疡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 孢子丝菌病原发性皮损溃疡由德克萨斯州休斯顿 Baylor 医学院 Richard J. Hamill 医学博士提供 [Citation ends].然后穿过淋巴管道发生近端结节性病变。原发性皮损沿着近端淋巴管传播[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 原发性皮损沿着近端淋巴管传播由德克萨斯州休斯顿 Baylor 医学院 Richard J. Hamill 医学博士提供 [Citation ends].大多数皮损发生于上肢和面部暴露的皮肤（儿童的面部皮损比成人更常见）。患者通常无症状，常规实验室检查正常。

确诊检测是真菌培养。可以通过擦拭或抽吸方法从皮损处获得标本，也可以进行皮损活检。应当通知微生物学实验室将沙氏琼脂培养物保存 4 周（在 89% 的病例中，8 天内出现生长，但在其余 11% 的病例中，可能长达 4 周才生长）。[10]霉菌型申克孢子丝菌在室温下生长，随后霉菌转换为酵母相可证实鉴定结果。

使用特殊染色（果莫里乌洛托品银、过碘酸-希夫）对皮肤病变进行组织病理学检查，也可用于诊断，但敏感性低于真菌培养。[1][2]一般可以看到，在真皮中上层化脓性和肉芽肿性炎症过程混合存在，伴有表皮增生、过度角化、乳头瘤状棘层肥厚。艾滋病患者的这些炎性改变较不显著。由于非艾滋病患者的组织切片中微生物数量少，除非检查多张皮肤切片，否则难以发现 3 至 5 μm 卵圆状或雪茄状酵母形式的申克孢子丝菌。而艾滋病患者的观察结果与此不同，组织切片中一般可见大量申克孢子丝菌微生物，因而组织病理学鉴定的敏感性较高。雪茄状和卵圆状酵母型申克孢子丝菌，一般在 98.6°F (37°C) 时见于患者体内组织[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 雪茄状和卵圆状酵母型申克孢子丝菌，一般在 98.6°F (37°C) 时见于患者体内组织由 Mihalis Lionakis 医生和John E. Bennett 医生提供 [Citation ends].霉菌型申克孢子丝菌，表现为分生孢子以特征性“花束样”外观沿着纤细的菌丝结构排列，一般见于 77°F 至 86°F（25°C 至 30°C）的环境[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 霉菌型申克孢子丝菌，表现为分生孢子以特征性“花束样”外观沿着纤细的菌丝结构排列，一般见于 77°F 至 86°F（25°C 至 30°C）的环境由 Mihalis Lionakis 医生和John E. Bennett 医生提供 [Citation ends].

20% 至 40% 病例的皮肤活检切片中，可以观察到星状小体。它含有细胞外嗜酸性物质，围绕着酵母细胞（Splendore-Hoeppli 现象）。孢子丝菌病病例的这一现象在日本和南非比美洲更常见，淋巴皮肤型孢子丝菌病比其他所有感染类型更常见。

对皮损的微生物学和组织病理学检查对于排除其他感染也很重要，因为有些感染表现为“孢子丝菌病样”皮损形态。[27]为了这一目的，常规、抗酸、改良抗酸培养和染色是必需的。

为了增加组织病理学检查用于诊断淋巴皮肤型/皮肤型孢子丝菌病的检出率，免疫组化染色也被采用，虽然这种方法既没有商业化，也没有标准化。[28]

血清学检测没有帮助。孢子丝菌素试验，是一种迟发型超敏反应皮肤试验，因为假阳性和假阴性结果很常见，所以无助于检测。只有在流行病学研究确定孢子丝菌暴露时有用。[1]

根据报告，在少量患者中，使用 18S 核糖体 RNA 靶标的 PCR 对诊断皮肤型孢子丝菌病灵敏且特异。需要更多的临床研究进一步确定 PCR 在诊断皮肤型孢子丝菌病的作用。[29]

骨关节孢子丝菌病

由于微生物学和组织病理学诊断方法检出率低，诊断骨关节孢子丝菌病有困难。[1][2][3][4]脓毒性关节炎比骨髓炎更常见。膝关节是最常受累的关节，其次是腕关节、手关节、肘关节和踝关节。肩关节、髋关节和脊柱不受影响。可能发生单关节炎、少关节炎或多关节炎。可能发生相关性滑囊炎、腱鞘炎、神经卡压综合征，例如腕管综合征。体格检查通常显示关节触痛肿胀，伴有积液。虽然如此，除非上方有皮肤型孢子丝菌病病变，否则很少考虑骨关节孢子丝菌病诊断，所以根据报告，诊断可延迟多达 25 个月。

关节穿刺术和组织病理学是可用的诊断试验，但不灵敏。因此，通常必须反复培养滑液或组织才能确诊。滑膜组织培养的检出率高于滑液培养。由于微生物量少，可能难以通过组织病理学显示滑膜组织有孢子丝菌酵母形式。除了 血沉升高外，实验室检验一般正常。

影像学检查非特异。骨质疏松、软组织肿胀、骨膜反应、关节表面侵蚀、关节积液最常见。

肺孢子丝菌病

肺孢子丝菌病的临床表现与肺结核病相似，可见发热、寒战、盗汗、体重减轻、不适、咳嗽、呼吸急促，偶尔有咯血。[1][2][5]患者一般为男性，年龄 30 至 60 岁，患有慢性阻塞性肺疾病和/或酒精中毒。如要做出诊断，通常需要反复培养痰、支气管肺泡灌洗液、或支气管活检标本。此外，来自支气管活检的孢子丝菌组织病理学检查可能显示雪茄状或卵圆状孢子丝菌酵母形式。影像学结果与结核病相似，显示上肺叶空洞性肺炎，偶尔伴有肺门淋巴结病和胸腔积液。

脑膜孢子丝菌病

脑膜孢子丝菌病临床病程为慢性并进展缓慢，与脑膜组织胞浆菌病和球孢子菌病相似。[1]脑脊液分析显示蛋白升高、脑脊液糖分过少、和以淋巴细胞为主。需大量脑脊液反复培养后才能诊断。如果患者有慢性脑膜炎，且培养结果为阴性，应当考虑脑膜孢子丝菌病。脑 CT 或 MRI 可能偶尔显示伴随信号增强的脑部病变。因为诊断具有挑战性，曾经使用过血清学检测。尤其是，根据报告，脑脊液的酶免疫测定和乳胶凝集试验具有敏感性和特异性，虽然这些检测方法尚未商用。[30]

播散型孢子丝菌病

播散型孢子丝菌病患者可同时发生皮肤和皮肤外临床表现。[1][7][8]真菌血培养偶尔为阳性。根据受累组织真菌的培养和/或组织病理学检查，例如皮肤、滑液/滑膜组织、痰或脑脊液，可做出诊断。

新出现的试验

一项 12 例患者的研究报道，PCR 对于诊断皮肤型孢子丝菌病具有高度敏感性和特异性；关于 PCR 诊断孢子丝菌病皮外表现所起的作用，没有文献报道。18S 核糖体 RNA 是报道过的用于 PCR 反应的目标基因。[29]没有关于使用 β-葡聚糖诊断孢子丝菌病方面的文献。

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