BMJ Best Practice

诊断步骤

典型症状一般在同感染者进行无保护措施的性接触后4-7天出现。 有些患者出现丘疹后可自发性缓解（多见于女性）。 有些患者丘疹会发展成脓疱最后形成溃烂（男性多见）。 诊断是基于临床特征及分离出致病病原体后确定的。

如果出现以下所有表现，则可拟诊为软下疳：一处或多处痛性生殖器溃疡；暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检测溃疡处梅毒螺旋体以及溃疡发作至少 7 天后的梅毒血清学检查结果呈阴性；伴或不伴淋巴结炎的生殖器溃疡临床表现与软下疳相符；溃疡呈单纯疱疹病毒 (HSV) 阴性。[36]

然而，临床表现无特异性，病原体培养困难，并且混合感染常见。 所有患者需排除HSV感染及梅毒。[37][38][39][40][41][42]

病史

症状发作

  • 典型症状一般在性交（无保护措施）后4-7天出现。 症状发作与最近性活动之间的时间需明确。 该病一般无前驱症状。 患者往往在病灶出现溃烂或有疼痛或者出现其他症状时，寻求治疗。

病灶

  • 患者主诉痛性溃疡，腹股沟疼痛，但少见脓液排出。 腹股沟疼痛在男性更为常见。 女性身上溃疡一般无痛，尤其是溃疡出现在阴道壁或者宫颈上（无任何疼痛）。

伴随症状

  • 无发热或皮疹等全身症状。[13][19] 女性还表现为排尿困难，阴道分泌物增多，性交疼痛，便血或排便疼痛。

性交史

  • 重要的特点包括离发病最近的性交时间，与来自软下疳高发地区的人有过性交（未采取防护措施）史，避孕套的使用，自身是性工作者或伴侣是性工作者，艾滋病现状，其他性传播疾病史，药物及酒精成瘾，存在免疫缺陷（不管何种原因所致）。

旅行史

  • 应该考虑疾病在当地的流行情况或者是否有流行区旅游史。

体格检查

溃疡直径通常为 1-2 cm，边界清楚，具有毛糙、破损的边缘，基底部易碎。溃疡底面覆盖浅灰色或黄色渗出物。未出现硬结。

  • 对男性而言，大多数的溃疡局限在包皮或系带处，或者冠状沟内也可出现。 阴茎头，阴茎干，尿道口或肛门较少累及。 软下疳患者往往有包皮过长及继发性细菌感染。[13][15][19][43] 尿道有时可出现分泌物但较少见。

  • 女性身上的溃疡，一般位于阴唇系带，阴唇，前庭大腺或阴蒂。 尿道周围可存在较大的溃疡。 女性就诊时需检查阴道壁及宫颈，因为这些部位的溃疡常为无痛性且易被忽视。 女性患者形成溃烂的可能性小， 但有时会有阴道异常分泌物。

其他类型的溃疡包括大型溃疡（直径>2 cm）或匐行性溃疡、滤泡性溃疡或者具有凸边类似二期梅毒扁平湿疣的丘疹。病灶的直径＜1-5 mm，类似单纯疱疹病毒 (HSV) 的病灶，可能会在对面形成“接吻样”病灶。无水疱。

经常存在痛性腹股沟淋巴结炎。单侧疼痛的腹股沟淋巴结炎见于约 2/3 的病例。较后期，可能出现波动性淋巴结炎（腹股沟淋巴结炎）。

生殖器外溃疡罕见，通常因自体接种导致，累及大腿、手指、口咽部或乳腺（女性）。[13][43]在雅司病流行的国家/地区，杜克雷嗜血杆菌还被作为非性传播性肢体溃疡的病原体而报告。[2][3][4][5][6][7][8]与软下疳相关的阴茎溃疡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 与软下疳相关的阴茎溃疡改编自美国疾病预防与控制中心公共卫生图片库 J. Miller（1974 年） [Citation ends].软下疳的脓包与梅毒相似[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 软下疳的脓包与梅毒相似改编自美国疾病预防与控制中心公共卫生图片库（1971 年） [Citation ends].与杜克雷嗜血杆菌感染相关的腹股沟淋巴结炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 与杜克雷嗜血杆菌感染相关的腹股沟淋巴结炎改编自美国疾病预防与控制中心公共卫生图片库 S. Lindsley（1971 年） [Citation ends].

样品收集

生殖器试纸

  • 用无菌生理盐水冲洗溃疡基底部。 使用涤纶，棉签或者藻酸钙拭子收集溃疡清洁基底部及破碎边缘的组织； 另外也可使用节孕环收集组织，但是获得的组织可能不足。 需收集四样标本。 任何尿道或者阴道分泌物需用棉签拭子收集。 相较腹股沟淋巴结炎表面，溃疡基底部可收集到更多的样品。

  • 室温条件下，杜克雷嗜血杆菌在拭子上仅可继续存活 2-4 小时。因此，用拭子收集的样品应立即接种在培养皿上，如果行 PCR 检测，则将拭子放置在干燥无菌管内。如果 PCR 样品未立即处理，则需将其置于-70℃ 的冰冻环境中保存。

腹股沟淋巴结穿刺

  • 用细针及针筒穿刺抽吸脓性物质。 细针需从正常组织中进入直到针尖触碰病灶以减少针体污染。

  • 如果可能的话，样品需立即接种在培养皿里或者行PCR检测的话将其置于干燥无菌管中。 如果PCR样品未立即处理，则需将其置于-70{0}℃环境中保存。

  • 室温下，杜克雷嗜血杆菌在运送培养基中仅存活 24 小时。然而，培养基维持在 4℃，杜克雷嗜血杆菌最长可存活 4 天。[44][45]

杜克雷嗜血杆菌的检测

革兰染色法

  • 典型特征是呈铁道状或链状排列的革兰阴性球杆菌或细杆菌。这种与众不同的“鱼群”样排列具有平行的长细胞列或细胞长链。大多数生殖器溃疡存在多种微生物菌群，因此革兰染色法不可靠（敏感度 5%-63%，特异度 51%-99%）。[46]杜克雷嗜血杆菌革兰染色[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 杜克雷嗜血杆菌革兰染色改编自美国疾病预防控制中心公共卫生图片库 G. Hammond（1978 年） [Citation ends].

培养

  • 尽管灵敏度相对较低（53%-92%，因较难培养），但培养出该细菌仍是诊断金标准。[47] 该菌对培养环境需求较高且较难培养， 需特定的培养基才能有利其繁殖。 使用2种以上的培养基能提高接种的灵敏度。[47] 如果尝试使用 1 种以上培养基（MH-HB 及/或 GC-HgS），杜克雷嗜血杆菌的采收率增加。加入 3 μg/mL 万古霉素来抑制其他菌生长。

核酸检测

  • 在美国，还没有美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的针对杜克雷嗜血杆菌的 PCR 检测方法。但是，有些临床实验室已开发了自己的 PCR 检测方法，并使用生殖器样本进行了证实研究。[36] 该法检测软下疳的灵敏性 (98%) 及特异性 (53% - 90%) 高于其他方法。[48][49][50][51] 已经开发出多重聚合酶链反应检测，能同时检测多种微生物，包括杜克雷嗜血杆菌及 HSV。[52][53] 这些技术主要用于参比实验室。

血清学

  • 识别杜克雷嗜血杆菌抗体的血清学检测是可用的。这种手段不能区分当前感染与既往感染，仅用于培养结果无诊断意义的病例。血清学检测有助于血清阳性率研究。

其他实验室检查

这些检测是为了排除其它诊断或同时患病诊断。

  • HSV 检测：应进行 PCR 检测或病毒培养来排除 HSV 感染。对于诊断不明的病例，可对活检组织进行 Tzanck 涂片来诊断 HSV 感染。这会显示内有嗜酸性核内包涵体的多核巨细胞和上皮细胞这一特征性表现。该检查仅在高度怀疑疱疹感染且 PCR 检测和病毒培养的结果无定论时使用。赞克氏试验涂片显示多核巨细胞，提示存在疱疹病毒[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 赞克氏试验涂片显示多核巨细胞，提示存在疱疹病毒改编自美国疾病预防控制中心公共卫生图片库 J. Miller（1975 年） [Citation ends].

  • 检测梅毒螺旋体（梅毒）：当怀疑梅毒时，往往最先采用非密螺旋体检测（例如快速血浆反应素 [RPR]）。阳性检测是非特异性的，须行梅毒螺旋体检测进行确认，后者可以特异性地检测梅毒螺旋体抗体。最近，一些临床实验室采用反向梅毒测定方案，即首先使用一种自动化针对血清梅毒螺旋体抗体的检测手段（例如密螺旋体酶免疫分析法 [EIA]）；如果该特异性检测的结果呈阳性，然后使用 RPR 检测。如果初始梅毒检测阴性，应在之后 3 个月时再次检测。

  • 艾滋病检测：在艾滋病的传播中软下疳是一个重要的合并因素，患者在就诊时需评估HIV感染情况。 如果初始检测是艾滋病为阴性，则在三个月后需重新测定。

杜克雷嗜血杆菌的其他检测方法

  • 药敏试验：可使用琼脂稀释法或浓度梯度法。[45] 这一检测手段未常规使用，因为杜克雷嗜血杆菌培养困难，且这一方法没有标准化，缺乏解读性指南。研究已表明杜克雷嗜血杆菌在体外对四环素类药物、磺胺类药物、青霉素类及阿莫西林/克拉维酸耐药。然而，大多数分离出的菌株对利福平、喹诺酮、大环内酯类及链霉素敏感。[15][54][55]

  • 荧光免疫检测：对溃疡物行直接或间接免疫荧光检测已经可以用来检测杜克雷嗜血杆菌。单克隆抗体被设计用以检测脂质寡聚糖或 HbA 抗原。然而，这些检测方法尚未上市。与培养相比，这种方法对溃疡标本检测的敏感度达 93%，但特异度较差，仅 63%。[1]

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