BMJ Best Practice

诊断步骤

经典的病理三联征包括组织嗜酸粒细胞增多、肉芽肿性炎及血管炎。 当难治性哮喘患者出现嗜酸粒细胞增多大于白细胞总数的10%或出现全身炎症反应的症状和体征时，应当考虑到EGPA。 在所有高嗜酸粒细胞患者及以非特异血管炎为表现的患者的诊断检查中均应考虑到EGPA。 诊断性检查的目的在于：

  • 明确诊断

  • 了解脏器受累的范围及严重程度，以指导治疗

  • 定义基线水平并确立用以评价疗效的指标

EGPA 共识工作组 (European Respiratory Society) 是受欧洲呼吸学会 (European Respiratory Society) 和欧洲内科学发展基金会 (Foundation for the Development of Internal Medicine in Europe) 委托的组织，发表了一篇有关 EGPA 管理和治疗的共识声明，包括详细的鉴别诊断检查。[27]对于患有哮喘、嗜酸性粒细胞增多症和有嗜酸性粒细胞性炎症（如心肌炎）证据但没有明确血管炎证据的患者，欧洲呼吸学会嗜酸性肉芽肿性多血管炎特别工作组 (European Respiratory Society Task Force on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 建议使用”具有（任何）全身表现的高嗜酸性粒细胞性哮喘” (hypereosinophilic asthma with systemic manifestations, HASM) 这一术语，而非 EGPA。[28]

病史

患者较典型的存在哮喘、变应性鼻炎或鼻窦炎的病史，症状为气短、咳嗽和喘息。 这些肺部症状可以是哮喘的表现。 但也可能提示肺泡出血，可能伴有咯血或血栓栓塞性疾病。 患者可能表现为新发的感觉或运动神经受损，例如新发的无力，如足下垂，或新发的单个肢体麻木，提示多发单神经炎。 血管炎引发的四肢紫癜样皮疹。 皮肤受累的患者，常可通过皮肤活检诊断血管炎。 临床表现可能重叠，依患者及症状的不同而存在差异。 其他症状包括乏力、关节痛、肌肉痛、鼻腔渗出或鼻塞。 约三分之一患者存在腹痛，原因是食道炎、胃炎、结肠炎、胆囊炎或胆道血管炎。

EGPA与多种药物相关。 包括大环内酯类抗生素和奎尼丁。 白三烯受体拮抗剂是否增加了罹患EGPA风险存在争议。 证据显示，此类药物促成了全身用皮质激素的减量，从而导致症状全面出现，而在患者病情进展时亦不能有效控制，从而暴露了曾被掩盖的EGPA病情。[18]

体格检查

气短患者的查体可能发现呼吸频率增快、哮喘相关的哮鸣音、心衰和肺泡出血相关的湿罗音，血栓栓塞性疾病时呼吸音清。 心衰的其他查体结果包括端坐呼吸、周围性水肿、肝颈回流征。血管炎性心肌病少见，可导致心衰。 可能发现高出明显的紫癜样皮疹及瘀点，或肉芽肿导致的皮肤结节。 孤立性的运动或感觉神经受损，例如足下垂，提示多发单神经炎。 临床表现可能重叠，依患者及症状的不同而存在差异。 鼻腔脓性或血性分泌物或面部痛可能是鼻窦病变的表现。 还可能发现鼻腔息肉、鼻腔堵塞或反复发作的鼻窦炎。

实验室检测

EGPA的诊断为非特异性血液检查。 检查包括：

  • 全血细胞计数及分类，评估嗜酸粒细胞数量，一般大于白细胞总数的10%。

  • 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：30%至40%的EGPA患者的ANCA增加。 一般是p-ANCA（髓过氧化物酶）阳性型。[4][5][16]

  • 红细胞沉降率和 C-反应蛋白是炎症的一般标志物。血管炎时常常升高，可作为监测评估治疗反应的指标。

  • 血清生化指标，重点关注尿素和肌酐，以及尿常规，对评估肾脏受累很有帮助。

  • 嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者血清 IgE 水平通常升高。如果其水平升高，应进一步进行曲霉菌特异性 IgE 和 IgG 检测，以排除变态反应性支气管肺曲菌病。[27]

  • 人免疫缺陷病毒 (HIV) 检测，因为 HIV 可能会导致轻度嗜酸性粒细胞增多症。[27]

  • 特发性高嗜酸粒细胞综合征的鉴别诊断所需的检查包括FIP1L1/PDGFR alpha突变（形成一种新的酪氨酸激酶，是伊马替尼的治疗靶点）的分子检测和流式细胞术。 一些三级医疗中心常规进行此项检查。血管炎症状不突出的患者应考虑该检查。 偶尔需要行骨髓活检。[29][30] 除三级医疗中心外，也不常规进行该项检查。血管炎症状不突出的患者应考虑该检查。

  • 在适当的临床背景下，可能需要行粪便培养以排除寄生虫感染。同时，也应考虑进行弓蛔虫血清学检查。[27]

  • 嗜酸粒细胞活化趋化因子（Eotaxin）-3是一种新发现的血清标志物，在EGPA病情活动时升高，但在临床中不能常规测定。[31][32]

开始硫唑嘌呤治疗前，如条件许可，患者常接受巯基嘌呤甲基转移酶水平测定，以确保患者有足够的酶进行药物代谢。

生理学检查及影像学

  • 由于很多患者同时存在哮喘，因而肺功能检查一般表现为与之相符的可逆性气道梗阻。

  • 所有患者均应进行胸部 X 线检查，寻找嗜酸粒细胞性肺炎或肺泡出血的证据。如果发现异常，患者应进行胸部 CT 扫描。症状加重时的胸部CT（A），显示右肺下叶（A3）及左肺下叶（A4）浸润影。 15日后复查（B）提示病变有游走性，先前描述的病变已完全消失，右肺下叶（B2）、左肺舌叶和下叶（B4）出现新发磨玻璃影。 (C) 治疗后 6 个月，前述所有肺部病变均完全治愈[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 症状加重时的胸部CT（A），显示右肺下叶（A3）及左肺下叶（A4）浸润影。 15日后复查（B）提示病变有游走性，先前描述的病变已完全消失，右肺下叶（B2）、左肺舌叶和下叶（B4）出现新发磨玻璃影。 (C) 治疗后 6 个月，前述所有肺部病变均完全治愈BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.04.2009.1731.BMJ 出版集团有限公司版权所有 © 2011 [Citation ends].

  • 对于高度疑诊或已明确诊断EGPA的患者，如果出现气短，应进行心电图检查，筛查心脏受累。[23] 正在研究心脏核磁共振成像的作用。

  • 病情活动的EGPA患者，血栓栓塞性疾病的风险升高。 如果临床有提示，应进行下肢超声或肺CT血管成像。[33][34]

  • 根据肌电图可以拟诊多发性单神经炎，能够作为血管炎的代替标志物。

病理学

如有可能，应做组织活检，寻找血管炎的证据。一般而言，应在最容易获得标本的脏器进行活检。最常进行活检的部位是皮肤紫癜病灶。通常显示白细胞破碎性血管炎。肾脏或肺部的严重受累表明需要积极治疗，如果对这些器官的受累情况存在疑问，应从这些器官获得样本。在合适的临床背景下，在支气管镜检查时，进行支气管肺泡灌洗 (BAL) 能够诊断肺泡出血。典型发现为灌洗液中有血液成分，伴或不伴含铁血黄素沉积的巨噬细胞增多。经支气管活检很少能够诊断血管炎。

嗜酸性粒细胞性肺炎可通过支气管镜确诊（基于支气管肺泡灌洗 [BAL] 高嗜酸性粒细胞计数或经支气管活检证实嗜酸性粒细胞炎症）。肺脏活检样本的组织学评估，显示血管腔内及血管壁存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺脏活检样本的组织学评估，显示血管腔内及血管壁存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.04.2009.1731.BMJ 出版集团有限公司版权所有 © 2011 [Citation ends].支气管肺泡灌洗液的细胞学分析，提示嗜酸粒细胞明显增多（A），占细胞成分的27%。 其他细胞成分为巨噬细胞 (C) 和淋巴细胞 (B)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 支气管肺泡灌洗液的细胞学分析，提示嗜酸粒细胞明显增多（A），占细胞成分的27%。 其他细胞成分为巨噬细胞 (C) 和淋巴细胞 (B)BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.04.2009.1731.BMJ 出版集团有限公司版权所有 © 2011 [Citation ends].

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