BMJ Best Practice

治疗步骤

自从使用皮质类固醇治疗后，EGPA 的预后明显改善，并且该疗法至今仍是 EGPA 的一线治疗。虽然皮质类固醇是治疗的基石，但病情严重时的治疗与其他抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 相关血管炎（肉芽肿性多血管炎 [GPA；之前被称为韦格纳肉芽肿] 以及显微镜下多血管炎 [MPA]）的治疗类似。不过，该病的治疗仍是一项挑战，在数据齐备的患者队列中进行的临床试验很有限。而且，治疗需要根据病情的严重程度进行调整。在救治可能危及生命的多系统病变患者时，需要具有适当经验和专业知识的医生进行会诊。五因素评分系统将患者分为低危组与高危组。[35][37] 五因素评分≥1 分者需要加强免疫抑制治疗，与重症 GPA 患者的治疗相似。虽然 >80% 的患者可以达到病情缓解，但 EGPA 常会复发（10% 至 43%）。必须区分血管炎复发与哮喘复发，因为所需治疗不同。尽量减少治疗的副作用是另一个重要的治疗目标。

五因素评分（FFS）是结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征的预后不良指标

该评分系统对EGPA血管炎患者的预后进行推测。[35] 具备以下五因素中任何一项均导致死亡率及结局恶化。

  • 蛋白尿大于1g/24小时

  • 血清肌酐大于大于140微摩尔/升（1.58毫克/分升）

  • 胃肠道受累

  • 心肌病

  • 中枢神经系统受累

五因素均不存在时 (FFS=0)，五年死亡率为 11.9%。死亡率随这五个因素数量的增加而增加，当存在至少两个因素时 (FFS≥2)，死亡率上升至 49.95%。该评分系统对判断结节性多动脉炎患者的预后亦有作用。

五因素评分＜1

给予口服大剂量泼尼松龙，加或不加静脉甲基强的松龙冲击治疗。 一旦病情缓解（根据症状及实验室炎症指标进行判断），皮质激素在数月内缓慢减量。 患者可能需要小剂量(≤10毫克/日)泼尼松龙长期维持。[38] 控制哮喘症状可能需要该剂量的皮质类固醇。如果皮质类固醇的剂量不能减至泼尼松龙≤10 mg/日，且哮喘并非其病因，则可考虑加用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤等皮质类固醇助减剂。然而，临床试验中支持或指导这种用药的数据很少；一项研究表明，与单用皮质类固醇进行治疗相比，联用皮质类固醇和硫唑嘌呤治疗该类患者并未改善患者结局，且未带来复发率的显著降低或任何皮质类固醇减量效应。[39]不同国家/地区的指南可能有些许差异，有时会使用环磷酰胺。[10]

美泊利单抗 (mepolizumab) 已被美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于治疗 EGPA。美泊利单抗是白细胞介素 (IL)-5 受体拮抗剂单克隆抗体。IL-5 对于嗜酸粒细胞的成熟、趋化及在血管内皮上的粘附均有重要作用。在活动性 EGPA 中，IL-5 水平升高。[40][41]IL-5 受体拮抗剂先前已被美国 FDA 和欧洲药品管理局批准用于治疗严重难治性嗜酸性粒细胞性哮喘。[42][43]

批准将美泊利单抗用于治疗 EGPA 的依据是一项针对复发性或难治性 EGPA 患者的多中心随机对照临床试验；该试验将美泊利单抗或安慰剂作为附加药物添加至皮质类固醇联用或不联用其他免疫抑制剂的治疗方案中。已排除在过去 3 个月内有器官受累或危及生命表现的患者。美泊利单抗的应用使缓解（血管炎和哮喘的合并终点）时间延长了数周并且使皮质类固醇使用减少。[44]根据该临床试验的数据，将美泊利单抗 (mepolizumab) 作为皮质类固醇减量剂，用于没有严重活动性血管炎表现的患者或这些表现已得到控制的患者是合理的。其在治疗中的最佳地位有待确立。

五因素评分≥1

存在预后不良因素，有指证联合使用环磷酰胺和皮质激素。[45] 可经静脉给药，也可口服。在 GPA 患者中进行的 CYCLOPS （肾脏血管炎环磷酰胺每日口服与冲击疗法比较）临床试验提示应首选静脉给药，因为这两种途径疗效相当，但由于给予的环磷酰胺总剂量较低，可能更为安全，[46] 但是这是否可导致更高的复发率还有待确定。虽然该试验以及其他针对 ANCA 血管炎的多中心随机试验均排除了 EGPA 患者，但是推荐可以像治疗 GPA 和 MPA 患者一样治疗重症 EGPA 患者。

每隔 2 周使用一次环磷酰胺静脉冲击疗法，3 次后改为每 3 周使用一次，直至缓解，此后再用药 3 个月。60 至 70 岁的老年人及肌酐水平升高者的药物剂量应减量。[46][47] 尤其推荐年轻女性静脉用药，以尽力保存其生育能力，用药依从性不良者也建议静脉用药。静脉用药的药物剂量更低，可能导致复发率升高。静脉使用环磷酰胺时，一般会给予美司钠，以减少膀胱并发症，同时在用药过程中应充分补液。每次给药后第 10 天、第 14 天及下次给药前应监测全血细胞计数。对于白细胞水平降至 2-3 x 10⁹/L (2000-3000/μL) 的患者，下次药物剂量减少 20%，对于白细胞水平降至 1-2 x 10⁹/L (1000-2000/μL) 的患者，下次药物剂量减少 40%。

每日晨起口服环磷酰胺，需要大量饮水以避免避免膀胱毒性。每周监测全血细胞计数。如果白细胞计数降至 4 x 10⁹/L (4000/μL) 以下，暂停环磷酰胺至白细胞计数恢复正常，此后剂量减至初始剂量的 75% 时继续用药。

在美国，静脉免疫球蛋白（IVIG）不用于EGPA。

虽然环磷酰胺是重症 ANCA 相关血管炎的传统治疗标准药物，但利妥昔单抗（一种抗 CD20 的嵌合体抗体）已被证实同样有效。[48][49] 在美国已被批准用于GPA的治疗。 虽然其大规模多中心试验仅纳入 GPA 和 MPA 患者而将 EGPA 患者排除在外，但目前已有报道其疗效的病例报告以及一项纳入 41 位接受利妥昔单抗治疗的 EGPA 患者的回顾性病例系列研究。[50] 此外，存在严重血管炎表现的 EPGA 的标准临床治疗等同于其他严重 ANCA 相关血管炎的治疗。2014 年英国风湿病学会和英国风湿病医疗健康专业人员学会指南以及 2016 年 EULAR/ERA-EDTA 关于 ANCA 相关血管炎治疗的建议中也体现了这一点。[10][51] 推荐有环磷酰胺使用禁忌者（如需保持生育功能）采用利妥昔单抗治疗。

如果使用环磷酰胺诱导缓解，3 至 6 个月的诱导期过后，应换用较环磷酰胺毒性低的药物，例如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，以维持缓解。 一般需要继续用药12至18个月。 硫唑嘌呤与甲氨蝶呤未在试验中进行过比较。

如果使用利妥昔单抗进行诱导，治疗效果至少会持续到 B 细胞消失为止。 当 B 细胞重组时，用于维持缓解的选择包括观察、使用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和重复输注利妥昔单抗。

辅助治疗

在皮质激素治疗期间，进行感染和骨质疏松的预防。

  • 虽然临床实践可能存在差异，一般对服用≥20 mg/日泼尼松龙或皮质类固醇助减药物的患者进行针对耶氏肺孢子菌的预防性治疗。[52] 最常用的药物是甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。 对于磺胺过敏的患者，可选用氨苯砜、阿托伐醌或吸入喷他脒。

  • 长期使用皮质激素的患者还应服用钙剂和维生素D。 对于男性或非生育期妇女，还可根据个体因素服用双磷酸盐。

保存生育功能

  • 医生试图通过诱导暂时性的化学性闭经来保存服用环磷酰胺的青女女性的生育功能。 方法是使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物亮丙瑞林。 同时给予炔诺酮，直至卵巢抑制结束恢复月经。[53][54]

  • 对于男性，环磷酰胺治疗开始前建议储存精子。

  • 对于女性，可以选择胚胎冷冻，冷冻保存卵子也是一种选择。

气道炎症

  • 使用吸入皮质激素控制气道炎症，可以更有效的减少口服激素剂量。

血浆置换

  • 当病情危重时，可采用血浆置换辅助皮质激素和环磷酰胺的治疗。[10]

使用此内容应接受我们的免责声明。