BMJ Best Practice

治疗步骤

单纯视网膜中央静脉阻塞(CRVO)

无论是缺血型还是非缺血型CRVO，治疗的主要目标均是观察和控制潜在的风险因素，积极治疗伴随的内科原发病及发病危险因素，如高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、青光眼、血管炎或血液高凝状态。应密切监测黄斑水肿和新生血管形成等并发症。缺血型比非缺血型CRVO更应该密切观察。

CRVO并发黄斑水肿

一项关于中央静脉阻塞的前瞻性随机对照临床研究(CVOS)证明，栅格样激光光凝不能改善灌注型CRVO合并黄斑水肿患者的视力。[22]其他相关的治疗方法也正在调查。

目前认为血管内皮生长因子(VEGF)是炎症或局部缺血并发血管渗漏的主要因素，一些随机临床试验证明，抗VEGF药物如雷珠单抗和阿柏西普能有效地治疗黄斑水肿。另一种抗VEGF药物是贝伐单抗，尽管它的效果尚未进行详细研究，但临床上已广泛应用，使用方法与雷珠单抗类似。一些临床试验也对玻璃体腔内注射糖皮质激素类药物（曲安奈德和地塞米松）疗法进行研究，但结果无明显意义。

目前临床上常用的治疗方法为先进行抗VEGF治疗。如果黄斑水肿持续存在，则应考虑玻璃体腔内注射糖皮质激素类药物。

CRVO并发新生血管形成

CVOS结果提示，只有视网膜或眼前节出现新生血管时才采用全视网膜光凝（PRP）疗法。[23]也就是说预防性PRP是不必要的。PRP的目的是防止视力进一步下降和新生血管性青光眼的发生。如果发生新生血管性青光眼，应该首先用药物控制眼压(IOP)，必要时手术治疗。其他新生血管形成相关的并发症，如并发玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离，应该行玻璃体切除术。

已有研究报道贝伐单抗可用于继发于CRVO的新生血管性青光眼的治疗，现在已有关于治疗后虹膜新生血管形成迅速恢复的报道。[24][25][26][27]然而,如果不进一步联合进行PRP或眼内激光光凝，则贝伐单抗的长期疗效不能确定。

单纯视网膜分支静脉阻塞(BRVO)

与CRVO类似，单纯的缺血型或非缺血型BRVO的治疗目标主要是观察和控制潜在的危险因素，积极治疗伴随的内科原发病及发病危险因素，如高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、青光眼、血管炎或血液高凝状态。应密切监测黄斑水肿和新生血管形成等并发症。

BRVO并发黄斑水肿

分支静脉阻塞研究(BVOS)[28]表明，在3年的随访中发现，格栅样激光光凝能改善患者的视力并减少黄斑水肿。证据 B

血管内皮生长因子 (VEGF) 被认为是与炎症和缺血相关的血管渗漏的一个主要因素，而且几项随机临床试验已证实，使用雷珠单抗、阿柏西普和 VEGF 抑制剂可有效治疗黄斑水肿。另一种抗VEGF药物是贝伐单抗，尽管它的效果尚未进行详细研究，但临床上已广泛应用，使用方法与雷珠单抗类似。临床试验还研究了玻璃体内注射皮质类固醇（例如，曲安奈德和地塞米松）的疗效，结果表明这些药物在单独使用时，疗效不太显著。

目前临床上常用的治疗方法为先进行抗VEGF治疗。如果黄斑水肿持续存在，则应考虑玻璃体腔内注射糖皮质激素类药物。

针对接受了额外皮质类固醇治疗但仍患有持续性黄斑水肿的患者或无法接受皮质类固醇治疗的患者（例如，所患青光眼为晚期或无法控制），可考虑使用格栅样激光凝固法。

BRVO并发新生血管形成

BVOS的研究小组报道，散在的激光光凝(直接激光光凝无灌注区)可使非缺血型BRVO(荧光素眼底血管造影提示5个视盘直径大小无灌注区)的视网膜新生血管形成发生率由40%降低到20%。[29]散在的激光光凝也减少患者玻璃体出血。[29]然而，绝大部分非缺血性BRVO并不合并新生血管，因此散在的激光光凝应在新生血管形成者中使用。[29]

视网膜半侧静脉阻塞

因为迄今尚没有关于HRVO的随机临床对照试验，故其治疗方法与BRVO类似。现已证明玻璃体腔内注射曲安奈德治疗HRVO的疗效与BRVO相当，而优于CRVO。[30]

治疗RVO的药物

用于RVO治疗的主要药物是VEGF抑制剂和糖皮质激素。

抗VEGF药物

包括雷珠单抗、贝伐单抗和阿柏西普。

雷珠单抗

  • 雷珠单抗已被批准在眼科使用(在一些国家)，主要用于治疗年龄相关性黄斑变性(AMD)和RVO黄斑水肿。

  • CRUISE研究发现，与假装注射后进行按需处理相比，雷珠单抗能显著提高CRVO合并黄斑水肿患者的视力，减少黄斑增厚。[31]证据 A

  • BRAVO研究报告有与上述类似的结果。与安慰组比较，雷珠单抗可明显改善BRVO和BRVO相关性黄斑水肿患者的视力，减少黄斑厚度。[32]证据 A

  • CRUISE和BRAVO研究显示，雷珠单抗均能改善视功能。[33]

  • 如需维持减轻黄斑水肿和提高视力的效果必须进行长期随访，每个月检查1次。[34]

贝伐单抗

  • 作为一种化学治疗剂，贝伐单抗还没有被批准用于眼科；然而临床上常作为超适应症药物使用。一些研究报道贝伐单抗可有效治疗CRVO和BRVO引起的黄斑水肿证据 C但研究结果[42]证据 C并不一致。

  • 一些开放型研究中多数认为贝伐单抗在新生血管性眼部疾病的治疗中耐受性较好。[47]证据 A

一些研究表明，贝伐单抗和雷珠单抗治疗AMD的临床疗效相当，[48][49][50][51]然而，一项研究表明，雷珠单抗的疗效更佳。[52]目前尚没有大规模随机临床试验对贝伐单抗和雷珠单抗在治疗RVO中的疗效进行比较。但临床医生经常参考AMD的研究结果来指导RVO用药。

阿柏西普

  • 阿柏西普是一种专门用于玻璃体腔内注射用的融合蛋白；对于患有视网膜中央静脉阻塞 (CRVO) 相关的黄斑水肿和视网膜分支静脉阻塞 (BRVO) 相关的黄斑水肿的患者，[53]证据 B阿柏西普能够显著提高视敏度。[54]治疗后无明显的不良反应。

玻璃体腔内注射存在并发眼内炎、视网膜脱离、白内障、眼压升高和玻璃体出血的风险。

玻璃体腔内注射糖皮质激素类药物

包括曲安奈德和地塞米松。

曲安奈德

  • 其治疗黄斑水肿的确切作用机制尚不完全明确。然而，一些系列病例报道证实曲安奈德玻璃体注射后CRVO患者可获得一定程度的视力和解剖结构的改善。证据 C一项截止到 2014 年 11 月的系统评价中纳入了一项随机对照试验 (RCT)，该试验通过观察比较了曲安奈德两种剂量（1 mg 和 4 mg）。[64]该 RCT 报道，两种剂量的曲安奈德都能在 24 个月时显著提高视敏度。

  • SCORE随机临床对照试验对玻璃体腔内注射曲安奈德与标准方法(观察和格栅样激光光凝CRVO和BRVO患者)治疗CRVOHE BRVO的疗效进行比较，[65][66][67]表明曲安奈德治疗的患者中27%视力至少提高3行，平均视敏度-1.2字母。关于黄斑厚度的变化（-196μm）方面两者之间是相似的，在BRVO患者中,两者没有显著的差异。

  • 曲安奈德治疗的患者中有20%需要用药物控制眼压，26%的患者有白内障有进展。

地塞米松

  • 地塞米松由玻璃体腔内注射的植入剂型药物传递系统进行输送，释放地塞米松的时间为6个月。

  • 在一个评估地塞米松治疗CRVO和BRVO疗效的随机对照试验中，患者接受一次或两次地塞米松缓释剂的玻璃体腔内注射，[68]表明注射2个月后患眼视敏度得到提高；30%到32%的患者视力提高至少15个字母。证据 A间隔12个月后玻璃体腔内注射2次地塞米松视力提高3行者占24%，而玻璃体腔内注射1次地塞米松视力提高3行者占21%。

  • 该研究的结果还显示及时治疗视网膜静脉阻塞，尤其是BRVO，可能与改善临床结果相关。

玻璃体腔内注射存在并发眼内炎、视网膜脱离、白内障、眼压升高和玻璃体出血的风险。

抗VEGF药物与玻璃体腔内注射糖皮质激素

选择使用VEGF抑制剂还是玻璃体内糖皮质激素进行治疗应考虑下列因素：

  • 药效维持持续时间（如玻璃体腔内注射糖皮质激素可能比抗VEGF药物作用更持久）。

  • 副作用(如糖皮质激素的并发症可能为并发性白内障和眼压升高，而大多数抗VEGF药物的副作用仅与玻璃体腔内注射操作过程相关)。有关抗VEGF药物的长期副作用尚不清楚。

在所有可用的玻璃体腔内注射中，通常已通过可治疗CRVO相关的黄斑水肿的药物仅包括雷珠单抗、阿柏西普和地塞米松；且存在国家地区间差异。在部分国家中，雷珠单抗和地塞米松在适用于治疗病程<3个月的BRVO并发黄斑水肿。两种药物都在<3个月病程的BRVO黄斑水肿患者中进行了研究。

玻璃体腔内注射存在并发眼内炎、视网膜脱离、白内障、眼压升高和玻璃体出血的风险。

其他治疗方法的选择

一些其他治疗方法也有研究报道，如激光脉络膜视网膜静脉吻合术、放射状视神经切开术和组织纤溶酶原激活物(t-PA)，但这些治疗方法均不宜作为首选方案，只有在其他治疗无效时才考虑使用。[69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80][81][82]

  • 脉络膜视网膜静脉吻合术可并发玻璃体出血、视网膜前纤维化牵拉性视网膜脱离、脉络膜新生血管形成、脉络膜玻璃体新生血管形成。

  • 放射状视神经切开术可并发玻璃体出血、视野缺损、视网膜新生管形成和视网膜脱离。

  • 血管内使用t-PA联合或不联合玻璃体腔内注射曲安奈德的治疗的效果在不同的操作医生中存在很大差异。玻璃体腔内注射或直接静脉滴注t-PA的副作用包括白内障、视网膜新生血管形成和视网膜脱离。

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