BMJ Best Practice

诊断步骤

患者出现与血球减少有关的临床特征。并无可确诊的疾病特征，应由 FBC 确定诊断以识别血球减少，之后由骨髓活组织检查确定病因。

病史和检查

患者最常出现与血球减少有关的症状和体征。其中包括：

  • 白细胞减少导致的感染

  • 疲劳、脸色苍白、劳累性呼吸困难以及贫血导致的心动过速

  • 血小板减少症导致的出血或皮肤易出现瘀斑。

大多数病例是特发性的，但应检查是否存在已知的可触发疾病的病史提示。其中包括：

  • 在症状发作的前 6 个月至 1 个月期间接触的所有药物（包括非处方药）。已知的致病药物包括氯霉素和非甾体抗炎药 (NSAID)。与 AA 存在弱相关其他药物和暴露（可能是巧合）包括青霉胺、金制剂疗法以及苯暴露。[2][7]

  • 与 AA 有关的化学品或杀虫剂的职业暴露

  • 黄疸或肝炎或其他病毒性疾病的近期病史

  • 详细/扩展的 AA 家族病史，骨髓增生异常综合征 (MDS)/急性髓性白血病 (AML) 以及肺/肝纤维化。

除血球减少后遗症（脸色苍白、瘀斑、任何持续的感染）外，体格检查应正常。体检或影像学检查发现的脾肿大并非 AA 的典型特征，提示应怀疑其他病因，包括恶性肿瘤（淋巴瘤、骨髓增殖性疾病）、分支杆菌感染和脓毒症。

可出现遗传性综合征的临床特征，但比较罕见。若为年轻患者发病，或出现特异性相关的临床症状，提示应怀疑该情况。先天性 AA 最常见于幼童时期，但有时会出现于青年时期，偶尔出现于老年。

以下情况提示 Fanconi 贫血：[3]

  • 异常色素沉着（最典型的为咖啡牛奶斑）

  • 听力缺陷，通常为传导性听力受损

  • 大红细胞症

  • 肾脏异常：双输尿管、肾脏发育不良、单侧肾发育不全、马蹄肾

  • 男性生殖器异常：尿道下裂、生殖器发育不全、隐睾、不育

  • 女性生殖器异常：生殖器发育不佳、子宫畸形

  • 异常年轻时发生实体瘤

  • 身材矮小症。

以下情况提示先天性角化不良：[4]

  • 指甲畸形、网状皮疹、过早脱发、过早白发

  • 多汗症、泪溢症

  • 口腔白斑、大量的龋齿或牙齿脱落

  • 食管狭窄

  • 肝脏异常（例如肝硬化、非肝硬化性门静脉高压、隐源性肝病）

  • 肺纤维化/家族性肺纤维化

  • 骨质疏松症、骨骼无血管性坏死。

以下情况提示 Shwachman-Diamond 综合征：[5]

  • 胰腺外分泌功能不全

  • 肝脏异常（LFT 升高）

  • 骨发育不良。

下列表现可能提示与 GATA2 相关的疾病：[9][10]

  • 单核细胞减少

  • 非结核性分枝杆菌感染

  • 肺泡蛋白沉积症

  • 先天性淋巴水肿、耳聋和 MDS（Emberger 综合征）

  • 免疫缺陷（DCML-树突细胞、单核细胞、B 细胞、NK 细胞缺乏）。

调查研究

初步实验室检测应包括 FBC 及人工鉴别以定义全血细胞减少症和网织红细胞计数，以下结果提示 AA：

  • Hb＜100 g/L (＜10 g/dL)

  • 血小板计数＜50 × 10^9/L

  • 中性粒细胞绝对计数＜1.5 × 10^9/L

  • 校正网织红细胞百分比＜1% 或绝对网织红细胞计数＜20 × 10^9/L（使用自动分析时＜60 × 10^9/L）。

一旦 2 个及以上的细胞系显示全血细胞减少，需骨髓活组织检查及细胞遗传学分析，确定诊断，排除恶性肿瘤。AA 的特征为骨髓细胞减少，这使其有别于其他全血细胞减少的恶性病因（例如，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、转移性实体瘤）。无明显发育异常或纤维化、胚细胞和克隆性异常也有助于排除 MDS。可能难以区分发育不全的 MDS 与 AA ，但仔细进行骨髓活组织检查通常可辨别。[15]

糖基磷脂酰肌醇的流式细胞仪 - 用于监测阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 的锚定蛋白。该测试很大程度上取代了酸溶血试验和尿含铁血黄素检测。

所有患者应测试 HIV、血清维生素 B12 水平和血清叶酸水平，因为这些是相对常见的鉴别诊断。若出现的体征或症状与血球减少无关，或与医学史或体检结果无关，全血细胞减少相关的其他疾病的检查可与骨髓活组织检查并行。

若怀疑先天性综合征，应进行适当的诊断试验，如下所示：

  • Fanconi 贫血染色体断裂试验

  • 其他疾病的相关基因测序筛查，例如 TERC、TERT、TINF 2、DKC1（对于先天性角化不良）、SBDS（对于 Shwachman-Diamond 综合征）、核糖体蛋白（对于 Diamond-Blackfan 贫血）以及 GATA2（对于遗传性 GATA2 相关性疾病）

  • 应测量端粒长度，排除端粒疾病。

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