BMJ Best Practice

诊断步骤

通常根据患者的临床病史、体格检查和实验室数据提出腹腔脓肿疑似诊断。可以用影像学检查来确定，如超声或计算机断层 (CT) 扫描。如临床症状在腹部手术后持续超过 5 天，根据时间高度怀疑此诊断。许多术后患者主诉手术后有一个恢复期，但之后再次出现全身不适伴发热、腹痛，某些病例还伴有恶心、呕吐、腹泻或严重便秘。实验室检查常显示持续的白细胞增多症或杆状核粒细胞过多。

脓肿的部位有时与初试事件有关。当发生吻合口瘘或肠穿孔时，脓肿常从感染肠道的近端开始，之后扩散，具体取决于穿孔的大小或瘘的严重程度。

病史

腹腔脓肿患者常有手术史，或有近期穿透伤他们可能曾患延发性肠梗阻或肠功能异常，包括顽固性便秘或腹泻。术后患者可能偶尔有一段时间感觉良好，而后状态逐渐或突然变差。疼痛可能被误认为术后切口疼痛，或被术后阵痛所掩盖。尽管疾病负担重，因疾病或药物导致免疫系统抑制的患者的症状常不典型，通常较轻，在与 IAA 相关的腹痛病例中，若患者未能得到适当的药物或手术治疗，疼痛会随着时间推移加重。患者也可能伴有恶心和呕吐症状，以及恶寒和盗汗。盆腔脓肿可对临近器官直接产生刺激，常可导致排尿困难、排尿频率增加、腹泻和里急后重。在盆腔脓肿情况下，尿液分析常显示继发于临近脓肿外部刺激的无菌性脓尿。在肝脓肿病例中，几乎半数患者有潜在的胆道疾病病史。[18]腹腔实质器官脓肿患者通常营养不良，并患有低白蛋白血症。[18]有趣的是，从腹腔镜胆囊切除术到胆结石附近出现脓肿平均时间为 4-5 个月（ 4 天至 12 个月）。[19]由于存在延发性脓肿复发的可能性，应考虑患者是否有较远期的外科吻合术或切除术病史。[20]此外，炎症性肠病史提示怀疑肝脓肿的可能。[3]

查体

腹腔脓肿通常与伴局部腹部压痛和发热。发热是术后腹部脓毒症的常见症状，可以提示诊断。此外，多达 90% 肝脓肿患者的体温≥38.1°C (≥100.5°F)。[18]

充分腹部体格检查通常会发现腹部脓肿部位的压痛，当多发性脓肿出现时可有弥漫性压痛。反跳痛可能出现，也可能没有。肿块有时可被触及，这可作为阑尾穿孔伴脓肿形成的临床表现。[5]根据个体的全身炎症反应，患者可能出现脓毒症或脓毒性休克。脓毒症可在腹腔脓肿引流后的早期出现。在延迟接受医学评估的患者中，发现腹膜内脓肿已通过皮肤和皮下组织播散。这种情况通常发生在之前因仪器检查、手术引流、瘘管或肿瘤累及而受到损伤的软组织区域。

实验室研究

实验室研究对腹腔脓肿诊断并不是很有帮助。腹腔脓肿与白细胞计数升高有关。正常的白细胞计数不能排除腹腔脓肿的诊断，若根据患者的临床表现，高度怀疑腹腔脓肿，则应考虑影像学诊断。

红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 都是炎症非特异性标记，在腹腔脓肿患者中可能升高。

一旦发现腹腔脓肿并引流，取样进行革兰染色和培养（需氧和厌氧）是极其重要的，这样可以发现致病的病原微生物，从而开始针对性抗生素治疗和感染源控制。腹腔脓肿患者在诊断后开始早期经验性抗菌疗法，但缩小抗菌疗法规模的唯一方法是通过在腹腔脓肿引流期获得培养和药敏信息。

血清葡萄糖试验对于处理腹腔脓肿的糖尿病患者是很有帮助的，但在脓肿引流前高血糖症可能难以治疗。此外，当患者血糖升高，胰岛素需求增加时，应怀疑是否有包括腹腔内感染和腹腔感染在内的系统性感染。

若疑似肝内脓肿，则应进行血清肝功能试验 (LFTs) 。血清白蛋白水平低表明患者营养不良，伴有慢性脓肿。

影像学检查

超声可能是诊断的有效辅助手段，尤其在患者无法被运送的情况下。便携性好，而且对不会让患者暴露于辐射中。但是，超声检查依赖于检查者，具有主观性，而且对于小的脓肿可能会漏诊。其他研究已有报道，对克罗恩病患者使用超声检查，有误诊为腹腔脓肿的假阳性情况。[21]它会受到手术切口的限制，并受到患者体型的影响。腹腔脓肿的超声诊断敏感范围是 71% - 97%。

腹部和盆腔 CT 扫描通常更为可靠，可为腹腔脓肿的解剖位置和大小提供更好的描述。脓肿完全替代胰腺，延伸到门静脉脐点，伴多发气泡和大型气/液界面[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脓肿完全替代胰腺，延伸到门静脉脐点，伴多发气泡和大型气/液界面来自 Dr Ali F. Mallat 和 Dr Lena M. Napolitano；经允许后使用 [Citation ends].腹腔脓肿伴小型气泡，继发于穿孔性憩室炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔脓肿伴小型气泡，继发于穿孔性憩室炎来自 Dr Ali F. Mallat 和 Dr Lena M. Napolitano；经允许后使用 [Citation ends].CT 扫描显示腹腔脓肿伴有小型气泡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示腹腔脓肿伴有小型气泡来自 Dr Ali F. Mallat 和 Dr Lena M. Napolitano；经允许后使用 [Citation ends].造影增强（静脉和肠道造影）有助于区分肠管和肠襻间脓肿，判定血管结构周边的脓肿。判断是否可以通过经皮方法对腹腔脓肿进行引流是特别重要的。边缘增强、碎片的出现以及积液区内造影剂泄漏，均可以提高腹腔脓肿诊断的可靠性，但无法完全区分腹腔内的脓肿和无菌积液。在这种情况下，建议进行经皮积液抽吸、革兰染色和细菌培养。积液内出现游离气体是腹腔脓肿的诊断依据，但同时也提示与胃肠道有关。

磁共振成像 (MRI) 有助于显示脓肿对周边结构的影响，特别是肌肉；[11]因此它在低位盆腔脓肿中效果更佳。

放射性镓闪烁显像对于腹腔脓肿定位并无太大帮助，由于一般需要 48 小时的时间来进行检查，这种方法会延迟诊断。铟标记的白细胞成像比镓更为精确，但其敏感度仍不及 CT 扫描。[11]在一项研究中，铟标记的白细胞成像的敏感度高于超声（86% 对 82%），但低于 CT。[22]

氟脱氧葡萄糖 (FDG) - 正电子发射断层成像 (PET) 和 FDG-PET/CT 对于腹腔脓肿诊断可能有优势，在中性粒细胞减少的患者中尤甚。[23]病例报道初步描述了这些检测手段，但仍需要进一步的研究来确定它们在腹腔脓肿诊断建立中的作用。

超声内镜常用于胃肠道附近腹腔脓肿的评估和引流，这种方法在胰腺积液处理方面已有大量经验。其他可用区域包括骨盆和直肠周围，以及膈下和肝脏周围。超声内镜需要专业知识技能；采集腹腔脓肿引流的安全性和有效性，仅有初步数据。当危重患者需要床边诊疗，或其它常规疗法不适用于腹腔脓肿时，内镜超声可能会有所帮助。[24]

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