BMJ Best Practice

诊断步骤

临床评估有助于确定患者打鼾的影响、决定患者是否需要进行睡眠监测以排除阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnoea, OSA)、并确定上气道中引起打鼾的部位（有助于靶向治疗）。

可惜的是，病史和临床发现对诊断 OSA 缺乏敏感性和特异性。据估计，病史和检查只能预测 50% 患者的 OSA，尽管已发现男性、打鼾和 BMI 升高是预测OSA 的有效因素。[22][23]

病史

有时在部分或整个问诊过程中让患者的配偶在场有助于提供打鼾特征的信息。重要的是明确患者打鼾持续了多久以及打鼾是否对患者、其配偶或两者造成影响。通过询问鼾声是在隔壁邻居家还是屋内任何位置、相邻房间或同一房间内能听到的来评估打鼾的严重程度。打鼾引起的干扰程度可通过其配偶是否独睡，以及独睡的频率（如果是）来评估。重要的是确定打鼾在仰卧时是否加重或打鼾仅发生于仰卧时。

应寻找可能提示 OSA 的特征：

  • 目睹的呼吸暂停（即，患者停止呼吸达 10 秒或更长时间）

  • 窒息或喘息发作

  • 醒后疲惫且头痛

  • 白天嗜睡

  • 有糖尿病、高血压或缺血性心脏病等既往病史，尤其是相对年轻的患者。

应询问患者是否有鼻塞病史以及鼻塞是影响左侧、右侧还是两侧鼻孔。鼻变态反应，例如花粉过敏，会导致打鼾。应询问患者是否饲养宠物，因为患者可能对宠物过敏。

还应注意患者是否有吸烟和饮酒习惯。吸烟可引起上气道炎症和充血。[4][18][19]主动和被动吸烟是打鼾的危险因素。习惯性打鼾的发生率随吸烟量的增加而增加。[18]乙醇会导致深睡眠和上气道肌肉张力降低。[13][14][15]酒精依赖与纤瘦女性自我报告的打鼾相关。[16]

询问药物史可能发现引起打鼾的药物。镇静药物（例如安眠药、镇静剂和抗组胺药）会降低上气道的肌肉张力，并诱发打鼾。[10]

应询问患者已经尝试做过哪些治疗或操作技术，以及效果如何，以避免重复治疗。

应询问患者体重的变化情况。应量化一段时间内的体重增长情况。如果患者在体重增长之前不打鼾，则减重可能有效。

在儿童中，如果严重打鼾伴有睡眠障碍、呼吸暂停和喷鼻息后觉醒（患者喷鼻息后短暂觉醒）则提示为 OSA。夜惊、遗尿、多动以及行为障碍均与 OSA 相关。

患者问卷

目前，有许多问卷可用于打鼾患者的评估。打鼾评分量表是一种测量打鼾严重程度的患者问卷，该量表通过询问打鼾的响度、频率和周期 3 个问题，并提供 4 种可能的答案（0-3，满分为 9 分）来检测打鼾的严重程度。[24]

可通过填写 Epworth 嗜睡量表 (Epworth sleepiness score, ESS) 患者问卷对患者白天过度嗜睡 (excessive daytime somnolence, EDS) 情况进行主观评估。该表要求患者评定其在 8 种特定情形下入睡的可能性，每种情形的分数为 0-3 分。分数超过 10 分（共 24 分）则提示 EDS。但 ESS作为 OSA 筛查工具缺乏敏感性和特异性，因此对于个体患者而言，ESS 本身可能不是特别有用，只能用作为指导。[1]

检查

对打鼾患者进行体格检查时尤其要评估以下特征。

一般检查

  • 注意提示患者具有甲状腺功能减退或肢端肥大症的临床表现。

BMI

  • BMI 是一种帮助确定患者肥胖程度的指标。它的计算方式是体重（公斤）除以身高的平方 (kg/m^2) 。正常 BMI = 19-25，超重 = 26-30，肥胖 = 30-40，病态肥胖≥40。

颅面异常

  • 潜在的骨性解剖异常可能会导致气道变窄，因而易诱发打鼾。下颌后缩和小颌畸形使得舌体在睡眠期间没有足够空间向前，因而也会诱发打鼾。

鼻

  • 外鼻畸形可能会导致鼻腔气流受限。例如，鼻骨偏斜通常提示鼻中隔偏曲伴鼻腔气流减少。

  • 让患者用鼻子吸气以检查是否存在鼻翼塌陷（即，鼻孔外侧向内移动）。

  • 应用耳镜、头灯或在理想的情况下用鼻内窥镜检查鼻腔内部情况。

  • 肥大而苍白的下鼻甲与变应性鼻炎有关。

  • 导致鼻阻塞的原因可能有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉或肿瘤（罕见）。

舌体大小

  • 舌静止状态下观察口腔内，根据改良Mallampatti 评分将舌体大小划分为 1-4 度，其中 1 = 可看见扁桃体，2 = 可看见悬雍垂，3 = 可看见软腭，4 = 只能看见硬腭。

扁桃体大小

  • 观察口腔，可将扁桃体大小划分为 0-4 度，其中 0 =无法看见扁桃体，1 = 扁桃体在腭咽弓内，2 = 扁桃体达到腭咽弓边缘，3 = 扁桃体超出腭咽弓，4 = 扁桃体肿大至中线。扁桃体肥大、腭咽弓后突出和悬雍垂肥大导致口咽狭窄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 扁桃体肥大、腭咽弓后突出和悬雍垂肥大导致口咽狭窄由 Showkat Mirza 博士提供；经许可后使用 [Citation ends].

软腭

  • 软腭解剖变异较大，有些特征可能会导致打鼾，例如，腭咽弓和悬雍垂形成蹼状以及软腭和悬雍垂过长。

上气道

  • 软式内镜可完整地评估从鼻腔到喉腔的上气道，探查引起打鼾的促发因素，例如腺样体组织、舌扁桃体、会厌有无异常，以及偶尔的下咽囊肿或肿瘤。腺样体肥大是儿童打鼾的常见原因，患儿可伴或不伴扁桃体肥大。腺样体肥大在成人中较罕见，若肥大也多见于青年患者。

Müller 检查

  • 这种技术可鉴别是腭咽、舌根还是多段阻塞。进行软式内镜检查时，让患者保持坐位、闭口。光纤内镜放在舌根部位。捏住患者鼻孔，患者闭口，让患者用力吸气，这时观察咽下部的塌陷程度。然后将内镜放置于软腭水平，重复该动作观察咽部的塌陷情况（腭咽水平）。

  • 这可以帮助评估患者是否适合悬雍垂腭咽成形术 (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)。[25]

被动内镜减张法

  • 这是另一种技术，用于鉴别腭咽、舌根或多段阻塞。软式鼻内镜检查时，患者处于清醒状态，保持仰卧位，在呼气末时进行检查（即，患者最大程度地呼气），此时肌肉张力最低，有助于发现睡眠期间阻塞发生的部位。[26]

检测和检查

根据病史和体格检查结果，可能需要进行多项进一步检测和检查。

如果临床上怀疑，则 TFT 可能会确认或排除甲状腺功能减退是打鼾的致病原因。同样，如果临床怀疑肢端肥大症，则测量生长激素水平可提供支持性证据。如果患者有变应性鼻炎，则放射性过敏原吸收试验 (RAST) 血液检查或皮肤过敏试验可识别特异性过敏原。如果鼻阻塞被认为是一个重要致病原因，则鼻减充血剂试验可能会有所帮助。这包括连续一周隔夜局部使用鼻减充血剂，然后对比打鼾的严重程度。如果鼻减充血剂可使症状得到改善，则值得进行鼻腔异常治疗以改善打鼾。[27]

如果怀疑可能存在 OSA，则可应进行整夜的睡眠监测。最简单的睡眠监测是整夜脉搏血氧测定法。该方法可检测血氧饱和度和脉搏率情况。假定患者有呼吸暂停或低通气时，血氧饱和度会下降。一旦呼吸暂停或低通气缓解，则血氧饱和度便得到恢复。这种下降和上升被视为是氧气的变化。[1]有些临床医生仅使用血氧测定法作来筛查 OSA。可惜的是，虽然使用整夜血氧监测作为 OSA 筛查工具的研究表现出良好的特异性和阳性预测值，但敏感性和阴性预测值却较差。[28]这意味着整夜血氧测定会漏诊血氧饱和度未降低的 OSA患者。它还可能漏诊高上气道阻力综合征 (UARS) 患者。整夜多导睡眠描记术仍是诊断 OSA 的确诊方法。[1]呼吸暂停-低通气指数 (AHI) 超过 5 则提示 OSA。

咽测压法（将压力探头从鼻孔插入上气道）结合整夜睡眠监测可有助于确定打鼾的部位是在是腭咽还是舌根层面。[29]这通常只在有意接受腭部手术并且为合适人选中进行。

睡眠鼻内镜检查可能有助于判定打鼾的起源部位和选择适合腭部手术的患者。[30]用丙泊酚麻醉患者，使睡眠水平足于引起打鼾即可。患者保持仰卧位，操作者用软式鼻内镜检查其上呼吸消化道以确定阻塞部位。同样，这通常只在有意接受腭部手术并且为合适人选中进行。

影像学检查在判定狭窄和阻塞部位时也具有一定作用。头颈部三维 CT 有助于评估睡眠呼吸障碍患者的上气道是否通畅。[1]超速 MRI 可用于清醒和睡眠患者以评估上气道阻塞部位，但并不是所有医疗中心都有该设备，且 在MRI 设备中的短暂睡眠可能无法代表正常睡眠模式。[1]

打鼾的声学分析可有助于客观地测定鼾声的音量和持续时间，但其用于检测打鼾的部位作用非常有限。[31]它可能也是评估各种环境和患者因素对打鼾严重程度影响的有效研究工具。[32][33]

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