BMJ Best Practice

治疗步骤

在成人中，打鼾是一多因素疾病，致病因素多种多样；因此，绝不会有单一的通用疗法。排除打鼾患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 和上气道阻力综合征 (UARS) 非常重要。对于这些疾病，持续正压通气 (CPAP) 是主要治疗方式。

准确评估判定导致患者打鼾的解剖部位对指导治疗必不可少。大部分患者需减肥、戒烟和戒酒。鼻部疾病的治疗和下颌前移矫治器在治疗中也起到重要作用。

对于非 OSA、未超重、保守治疗失败，且具有明确的单一阻塞部位（通常在腭咽层面）的严重打鼾患者，可考虑进行手术。手术选项众多，但一般来说，在进行悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) 之前应考虑并发症低的手术，例如鼻腔手术、射频组织消融术 (RFTVR) 和止鼾支架植入，除非患者扁桃体肿大。也可采用其他手术，例如，注射性打鼾成形术、[34]悬雍垂软腭皮瓣手术、[35]舌扁桃体切除术、[36]软腭间断电凝疗法[37]以及烧灼辅助的软腭硬化术。[38]患者的临床特征和偏好，以及外科医生的培训情况和经验等因素决定了每例患者最适合的手术方式。

儿童治疗不同于成人。变应性鼻炎应予以治疗，且应鼓励和帮助肥胖儿童减肥。鼻用皮质类固醇可改善儿童打鼾。[39]腺样体扁桃体切除术可能可以治愈打鼾，但目前大部分外科医生均认为，对大部分儿童来说，无 OSA 或 UARS 证据的单纯打鼾是一种良性自限现象，无需治疗，父母予以安慰解释即可。[40]然而，新出现证据表明，有些单纯打鼾且无 OSA 的儿童有认知和行为后遗症。[41]即使这样，目前建议对单纯打鼾的儿童进行手术的外科医生仍不多。然而，如果有其他手术指征（例如，反复扁桃体炎或腺样体肥大导致的鼻塞），则可通过腺样体切除术或扁桃体切除术或腺样体扁桃体切除进行有效治疗。

一般措施

可告知单纯打鼾患者，无证据表明其可引起长期健康风险。对某些患者来说，安慰解释足够了，而有些患者需要进一步治疗。

如果患者的 BMI 超过 25，则减轻体重非常重要。还应建议患者避免饮酒、吸烟和使用镇静剂。如果患者在平躺时出现鼻充血，则可建议其睡觉时抬高头部以减少静水压性充血。如果仰卧时打鼾加剧，可采取一些简单措施，例如，将卷起的袜子塞到睡衣背面或前后反穿带胸袋的 T 恤并在口袋内放一个小物体（例如，壁球）以阻止睡觉时背部平躺。如果打鼾只影响到伴侣，则可使用耳塞或耳罩来减少打鼾音量。[42]

声称可降低打鼾声级的可用方法很多。但随机对照试验已表明，润滑咽喉的喷剂、鼻腔扩张贴以及符合人体工程学形状的枕头均无效果。[32][43]口咽部锻炼可能有一些益处，但作用有限。[44]

鼻腔治疗

鼻腔横切面面积减少可增加鼻腔气流阻力，导致口咽和下咽吸气时塌陷。[45]临床报告称鼻塞可导致打鼾，但鼻腔气道在其发病机制中的具体作用尚不清楚。[46][47][48]如果患者同时主诉鼻塞和打鼾，则鼻腔治疗可改善其打鼾。

研究报告的应用鼻扩张贴（大部分非处方药店均有售）的主观疗效感觉表明，鼻扩张器可减少打鼾、改善睡眠质量，[49][50][51]但仍缺少客观评估结果或不那么令人信服，且无疗效突出的扩张器。[52][53][54]对于变应性鼻炎患者用鼻用皮质类固醇治疗，其睡眠障碍和白天疲乏有改善的趋势。[55]对于上呼吸道感染相关的短暂打鼾，可考虑短期使用鼻减充血剂（例如，局部用羟甲唑啉）。手术矫正鼻中隔偏曲、鼻甲肥大以及切除鼻息肉均可通过解除鼻塞来改善打鼾，尽管无法保证一定能改善。[21]因鼻甲肥大导致的鼻塞可通过烧灼、激光、射频、部分切除和鼻甲外侧骨折方法解决。[56]如果 BMI 低于 28，则打鼾更有可能通过手术得到改善。[57][58]

对于儿童来说，鼻用皮质类固醇可使腺样体变小，改善打鼾症状。[9][39][59]

下颌前移矫治器 (Mandibular advancement splint, MAS)

该矫治器通常由牙科医生或颌面外科医生安装在口腔，整夜佩戴。它与成对的上下护齿相似，并以此方式保持下颌骨向前。这样舌根将被向前牵拉，从而扩大口咽气道。因此，MAS 主要用于打鼾发生于舌根层面的患者。MAS 仅对上下颌长有足够数量的牙齿的患者有效，通常不适合装有假牙或齿列不齐的患者。

一项比较 MAS 与安慰剂用于治疗单纯打鼾的随机对照临床试验显示，MAS 使 76% 的患者的打鼾频率以及 84% 的患者的打鼾严重程度得到主观改善。[60]另一项随机对照试验显示，使用热塑性 MAS 治疗的 3 名打鼾者中有 2 名获得疗效，并改善伴侣的睡眠状况和白天疲累。[61]

然而，一篇综述表明，与安慰剂对比，MAS 只能降低 38% 非 OSA 打鼾患者的打鼾响度，改善 54% 打鼾患者伴侣的睡眠障碍。[62]

该治疗相对简单，具有可逆性、成本较低，且是手术风险承受能力低的患者的真正非手术选择。患者颌部可能会发生一些轻微并发症，如口腔或牙齿疼痛、牙齿咬合发生变化。

软腭植入

为提供一次性治疗、研发了基于门诊的手术软腭植入。目的是在硬腭和软腭结合处的附近放置 3 个植入体，进而将硬腭的硬性扩展至软腭。这有助于减少软腭振动和颤振，因而减小打鼾的声音。[2]88% 的患者（联合其他手术）以及 79% 仅使用软腭植入的患者的打鼾可得到改善。[63]长期结果显示，360 天后视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 打鼾分数从 7.1 降至 4.8，其中 80% 的患者和 71% 的床伴对此干预满意。[64]一项有关打鼾患者的meta 分析研究发现，用软腭植入治疗后，打鼾响度（床伴根据 VAS 打分）下降的标准化平均差为 -0.591 (p＜0.001)；研究者认为该方法对打鼾中度有效。[65]该手术相对昂贵，且可能会出现植入体脱出现象。

软腭和舌根的射频治疗

射频是通过治疗针刺入软腭黏膜下进行治疗。这会导致瘢痕形成，使软腭变硬，减少振动。此外，还有减容作用。[66]该技术的主要好处有，它可作为日间手术或门诊手术在局部麻醉下进行，术后疼痛和其他并发症明显少于悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) 或悬雍垂腭成形术 (UVPP)。证据 B

初步成果非常鼓舞人心，BMI 低于 25 的患者中有 82% 的患者的 VAS 打鼾分数降低。但对于 BMI 超过 30 的患者仅有31%打鼾分数降低。[58]可用于多点重复治疗。治疗病变部位越多，治疗重复的次数越多，结局就越好。[70]

射频还可在局部麻醉下治疗舌根部位，并已有证据显示舌根射频治疗可降低 VAS 打鼾分数，但未达到患者满意程度。[71]然而，可能需要重复治疗才能取得显著的临床改善。据报道，并发症发生率为 2%，包括舌根或软腭溃疡、吞咽困难、暂时性舌下神经麻痹以及舌根脓肿。[72]四种可用的射频治疗仪的效果和安全性相当。[73]

激光-或射频-辅助的悬雍垂腭成形术 (UVPP)

该手术可在局部或全身麻醉下进行。传统用激光治疗。激光将悬雍垂汽化，并在悬雍垂底部两侧的软腭重建凹槽以形成新悬雍垂。该技术可有多种变化，但一般原理是使软腭变硬，因而将软腭振动引起的打鼾响度降至最低。[1]

短期和长期疗效与 UPPP 相似，但随着时间的推移，效果会明显下降，早期的成功率为 74%-79%，远期成功率为 55%。[74][75]偶尔地，疤痕过度形成和腭咽间隙收缩可能会导致鼻呼吸功能和打鼾恶化。[76]

射频是一种相对较新的技术，经由探头传递低温射频能量。射频-辅助的悬雍垂腭成形术与激光-辅助的悬雍垂腭成形术 (LAUP)的手术方法相同，但换用射频替代激光。据报道，射频-辅助的悬雍垂腭成形术可显著降低术后疼痛和并发症，而同时具有LAUP 的优点。[77][78]

悬雍垂腭咽成形术 (UPPP)

在全身麻醉下进行手术，涉及扁桃体切除术和悬雍垂切除。然后将扁桃体腭咽弓缝合在一起。扁桃体肥大、腭咽弓后突出和悬雍垂肥大导致口咽狭窄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 扁桃体肥大、腭咽弓后突出和悬雍垂肥大导致口咽狭窄由 Showkat Mirza 博士提供；经许可后使用 [Citation ends].悬雍垂腭咽成形术切除扁桃体和悬雍垂，并缝合悬雍垂残端和腭咽弓，扩大口咽入口[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 悬雍垂腭咽成形术切除扁桃体和悬雍垂，并缝合悬雍垂残端和腭咽弓，扩大口咽入口由 Showkat Mirza 博士提供；经许可后使用 [Citation ends]. 该手术的效果是通过瘢痕形成使软腭变硬和扩大软腭后间隙以最大程度减少阻塞。并发症包括术后严重疼痛、出血、过度切除软腭导致的鼻腔反流、咽干、吞咽问题以及声音变化。[1]严格筛选的患者组的短期成功率为 65%-100%；而远期成功率则显著下降至 45%。[79][80][81]扁桃体较大（3或4度）、舌体较小（1或 2 度），且 BMI 较低者的治疗结果最好。BMI 超过 40 的患者一般无疗效。[82]

扁桃体切除术和腺样体切除术

对于大部分单纯打鼾且无 OSA 或 UARS的儿童，通常不考虑进行手术治疗。然而，如果有其他手术指征（例如，反复扁桃体炎或腺样体肥大导致的鼻塞），则可通过腺样体切除术或扁桃体切除术或两者联合切除进行有效治疗。

对于大部分有 OSA 的儿童，腺样体扁桃体切除术可改善经多导睡眠描记术测定的呼吸参数和生活质量，尽管两者之间的相关性甚微。[83]术前严重 OSA，腺样体扁桃体切除术后 OSA 持续存在。腺样体扁桃体切除术后仍有症状的，例如打鼾和观察到呼吸暂停的患者，与术后 OSA 持续存在有关联。[83]

持续正压通气治疗 (CPAP)

睡眠时佩戴密封面罩（应用正压通气）可防止上气道塌陷，从而防止气道梗阻和打鼾。这是成人 UARS 或 OSA的一线治疗。

CPAP 也可有效治疗有 OSA 的儿童，但一般仅适合有腺样体扁桃体切除术禁忌或术后失败的患儿。[84]约 20% 的儿童难以忍受 CPAP。由于儿童成长迅速，因此需要密切随访，且必须至少每 6 个月应调整一次面罩。

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