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诊断步骤

口臭的诊断主要依据病史、临床检查和既往史。事实证明85%-90%的持续性口臭由口腔疾病引起。[1][2][11][12]尽管少见但是包括口腔恶性肿瘤。呼吸道、胃肠道及代谢性疾病为剩下10%-15%的病因。[2][11][12][13][14][18][19]传统上特别是内科医生认为胃肠道疾病为常见的口臭原因。但现有证据提示，二者之间的相关性极小。这里要特别强调，当患者出现口臭，应首先考虑那些更常见的病因。上呼吸道和消化道恶性肿瘤可引起口臭，尽管比较少见。恶性肿瘤导致的口臭主要是由于表面坏死、溃疡形成及继发性感染引起。这是晚期恶性肿瘤的特征，并伴有其他相应的症状和体征，包括肉眼或内镜下可见溃疡性肿块、头颈部淋巴结肿大、吞咽困难、吞咽痛、张口困难和舌粘连。咳嗽、胸痛和咯血是呼吸道恶性肿瘤的典型表现。

疾病史

首先，鉴于多数人对呼吸气味判断力很差，因此了解患者的口臭主诉是否确实存在很重要。患者可能只是担心自己有口臭，或相反地，不能意识到自己的口臭（口臭悖论）[1][22]

通常，有以下的症状时需警惕潜在性单症状性疑病性精神病：[23]

  • 强迫症状

  • 抑郁症

  • 恐怖性焦虑

  • 偏执

  • 社交减少

  • 误解他人的行为（如开窗、捂鼻）是对自己口臭的反应。

另一个病史采集重要的方面是询问患者周围的人（伴侣、朋友或亲人）是否能够嗅到口臭。

若首诊时没有发现口臭，则需要2或3个不同日子再次评估口臭。如果一直都不存在，则需要考虑假性口臭。口臭及心理因素影响相关调查问卷支持该诊断。[2]然而，仅靠病史采集诊断假性口臭并不充分。假性口臭是一个排他性诊断，因此需要排除病理性口臭。

询问患者的饮食情况有助于鉴别气味性食物相关血源性口臭。

危险因素/诱因（局部）

有多种局部因素可引起口腔及鼻咽表面细菌增加。对症处理可减少细菌积累，口臭也随之减轻。包括：

  • 口腔疾病（食物因素、急性坏死溃疡性牙龈炎、急性龈炎、成人侵袭性牙周炎、冠周炎、干槽症、口腔黏膜干燥、口腔溃疡及口腔恶性肿瘤）

  • 鼻咽部疾病（异物、鼻窦炎、扁桃体炎、扁桃体结石、腭裂及鼻咽恶性肿瘤）

鉴于有些口腔及鼻咽部病变在初级医疗保健（仅仅用手套和纱布）时很难通过肉眼发现，因此有必要到相关专科（口腔科、颌面外科、耳鼻喉科等）就诊，通过进一步的辅助检查仔细评估患者状态。

主观性临床检查

口腔气味评估很重要，需由两名不同检查人员进行。检查人员通过嗅患者经口鼻呼出的气体的味道主观地判断是否存在口臭。[1][2][11]评估由口腔和鼻腔呼出的气体都很重要，若只能通过鼻检测到异味（要求患者闭上嘴仅用鼻子呼吸），那么可能源于鼻腔或鼻窦。[11][22]

评估前48小时患者尽量不食用大蒜、洋葱及卤制品等食物。

检查前患者和医师禁止饮用咖啡、茶或果汁，禁止吸烟及使用带有香味的化妆品。[2]

口腔气味质量评估通常无统一的临床适应症（hedonic法已被应用，其结果依赖有经验的临床医生进行判断，并需要更多相关转化医学研究进行验证。[24]

临床检查时推荐使用一些特殊感觉实验。[25]包括：

  • 探嗅实验：医师在患者嘴巴闭上2分钟后在距离其10cm的地方闻其呼出的气体的味道。

  • 数到二十实验：医师在患者数到20的时候在距离其10cm的地方闻取其呼出的气体的味道。

  • 舔腕实验：患者轻舔其手腕，医师在距离其5cm的地方感受有无异味。

  • 搔刮实验：用一塑料匙轻刮舌背收集上皮细胞及微生物膜，医师在距离匙5cm的地方感受有无异味。

  • 牙线实验：患者用牙线剔牙，医师在距离牙线3-5cm的地方感受有无异味。

客观性临床检查

相对客观的检查虽然可行，但是通常耗时且昂贵，并不作为常规检查。[1][2][11]

  • 便携式硫化物监测仪可以测量 VSC 总量，但不能测量起口臭的其他挥发性物质。

  • 一种可以检测甲硫醇的光学生物嗅探器可能有应用价值，但是目前其临床价值尚不明确。[26]

  • 气相色谱法对不同的挥发性硫化物均敏感，目前认为它是检测口腔异味性物质的标准检查。但是其操作繁琐，需要经过严格的训练，因此多作为研究设备。已经证明，特定的离子流动管质谱仪可以估计呼吸中的 VSC 及非硫化合物，但认为这不能用于临床。[27]

检测口臭致病菌

可导致口臭的细菌可以通过几种技术检测出来。但是对患者的诊疗贡献有限。[28][29]

这些技术包括：

  • 检测细菌胰蛋白酶样活性，苯-精氨酸-萘基（BANA）检测

  • 暗视野镜检

  • 实时定量PCR。

危险因素/诱因（全身性）

一系列全身性疾病偶尔可以导致口臭。但是鉴于口臭作为症状，对于诊断全身性疾病的重要性有限，因此治疗口臭并不是治疗全身性疾病的重点。[2][11][18][19]这些全身性疾病包括：

上消化道

  • 食道憩室

  • 食管反流性疾病

  • 恶性肿瘤

呼吸系统

  • 感染

  • 支气管扩张症

  • 肺囊肿

  • 恶性肿瘤

肝脏疾病

  • 肝衰竭（肝病性口臭）

肾脏疾病

  • 肾衰竭（终末期）

内分泌疾病

  • 糖尿病酮症酸中毒

  • 月经（经期性口臭）

代谢性疾病

  • 臭鱼综合征

  • 高蛋氨酸血症

当不存在确诊口臭的局部病因，且存在全身症状或体征的情况下，可考虑以上这些疾病（口咽及喉部恶性病变导致的口臭可能发现内镜下有溃疡性肿块、头颈部淋巴结肿大、吞咽困难、及吞咽痛；咳嗽、胸痛及咯血时呼吸道恶性肿瘤的典型表现）。

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