BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方法具有多学科性，通常有多种模式。[57]初步和必要步骤是对家庭、临床医生、教师和同伴进行关于症状和疾病病程的教育，以减少任何相关的耻辱感和苦恼。下一步是确定是否存在精神共病以及它们会对孩子在家、在校和与同伴在一起时的功能能力的影响程度。治疗的首要整体目标是改善患者的生活质量并支持积极的发育轨迹。需要谨记的是，与抽搐症相比，精神共病症状经常需要更多的注意和治疗。如果出现 ADHD、OCD、情绪或非 OCD 焦虑障碍，正确做法是转诊至儿童和青少年精神病医生进行进一步的评估和治疗。共病病症的治疗通常还可以减少抽搐。

只有在抽搐带来巨大痛苦或导致功能缺损时才治疗抽搐本身。许多儿童抽搐会在青春期后自动减弱或缓解。[3]应积极定期监测所有患者，尤其是从 6 岁至 15 岁的整个发育时期，这是抽搐最有可能的严重时期。如果需要治疗，循证认知行为方法（例如抽搐综合行为干预 [CBIT]，包括逆转习惯治疗）[58]被认为是轻度至中度抽搐儿童患者的一线干预。只有当行为干预无效或不可用时才建议用药。[59]

习惯逆转训练是 CBIT 的主要组成部分，目前建议作为 TS 的一线治疗选择。这一类型的行为疗法于 1973 年首次引入，用于减少神经紧张习惯和抽搐。[60]多年以来，许多报告已证明其有经验性益处，在所有用于管理 TS 的行为疗法中，习惯逆转的支持证据最多。近期研究显示，与支持性心理治疗相比，习惯逆转治疗可减轻抽搐的严重程度。生活质量和心理社会功能的改善可在 6 个月的随访期间保持稳定，也见于习惯逆转和支持性心理治疗。[61][62][63][64][65][66][67][68]暴露和反应预防也可能对 TS 有益。[59][69]其他行为疗法一般是辅助性治疗。[70]

同样的目标和评估及治疗方法也用于成人。成人可能会有更复杂的临床情形，包括精神障碍共病和并发症。

无 ADHD 或 OCD 的患者

一旦决定使用药物治疗，目前有许多药物可供选择。一般建议最低有效剂量的单药治疗，但是治疗必须因人制宜。[71][72]

轻度至中度抽搐的一线药物治疗一般是 α-2 激动剂（例如氯压定和胍法辛）。氯压定和胍法辛均被证明对治疗抽搐有效；一般情况下，胍法辛的有利副作用较多，因为它不太可能引起嗜睡或镇静。[43][73]苯二氮䓬类药物（例如氯硝西泮）也可用于青少年或青年。当患者存在显著焦虑症状时，氯硝西泮可能有效。

中度至重度抽搐患者可使用抑制神经药物进行治疗。[74]美国食品药品监督管理局只批准了氟哌啶醇、哌咪清和阿立哌唑这三种药物。然而，与其使用相关的不良反应很显著，包括镇静、抑郁、体重增加、肝毒性和药物诱导的运动障碍。[75][76][77]氟哌啶醇、哌咪清和阿立哌唑均可能与急性锥体外系症状（静坐不能和急性肌张力障碍反应）、帕金森病相关，而且长期使用可能与迟发性综合征（如迟发性运动障碍和迟发性肌张力障碍）相关。第二代抗精神病药物阿立哌唑也可能与代谢性不良反应（包括体重增加、血糖升高、胰岛素抵抗增加和脂质增加）相关。[78]

随着非典型神经抑制药物的出现，虽然仍可能出现锥体外系症状，但是可能性很小；因此非典型神经阻滞剂的使用已经取代了氟哌啶醇和哌咪清。使用第二代药物出现迟发性综合征的风险可能较低。[79][80]一项利培酮与哌咪清的双盲平行组比较研究发现，两者均对治疗抽搐有效；但是利培酮治疗组的锥体外系不良反应更少。[81][82]一项 28 名 TS 患者的双盲安慰剂对照研究表明，齐拉西酮对减少抽搐有效；而嗜睡是最常见的不良反应。[83]证据 C关于阿立哌唑治疗 TS 儿童和青少年的一项双盲安慰剂对照研究表明，与安慰剂相比，阿立哌唑更能有效减少抽搐。[77]关于阿立哌唑治疗抽动障碍儿童和青少年患者的效果的多个 meta 分析证实了这一研究成果。[84][85]

尚未对其他非典型药物（如喹硫平）进行彻底研究，但是一些研究显示了有利结果。[86]证据 C

有趣的是，报告称肉毒杆菌毒素注射可以减少抽搐的运动和先兆感觉。[87][88]当 α-激动剂、苯二氮䓬类药物和神经阻滞剂不能减少引起巨大痛苦或损害的轻度至中度抽搐时，可能会考虑使用。

托吡酯是一种抗惊厥药，在一项随机对照试验研究中与安慰剂比较，已证明可有效治疗 TS。[89][90]不建议使用另一种抗惊厥药丙戊酸钠治疗 TS 儿童患者。[91]丁苯那嗪可减少突触前单胺类物质的储存并阻滞突触后多巴胺受体，已被用于治疗包括 TS 在内的活动过度运动障碍，并且似乎耐受性好。[92]证据 C最常见的不良反应与神经抑制药物类似，包括锥体外系症状，没有迟发性综合征。已知它会导致或加重抑郁症，但是在一项多动性运动障碍长期治疗综述中报告，只有 7.6% 的患者出现抑郁症不良反应。[93]

培高利特是一种突触前多巴胺受体激动剂，既往研究已经证明其疗效。[94]证据 C其他多巴胺受体激动剂，包括罗匹尼罗和普拉克索尚未进行广泛研究；一项关于罗匹尼罗的 8 周开放标签研究表明低剂量似乎与抽搐改善相关。[95]另外一项随机对照研究报告，普拉克索和安慰剂对于减少抽搐没有差异。[96]假定机制包括其对突触前多巴胺自身受体释放多巴胺的作用。[97]

以其他非多巴胺能系统为治疗靶点的药物（如四氢大麻酚）也正处于研究阶段，并取得了可喜的成果。[98]

补充治疗包括草药和补剂，经常被家人用来治疗抽搐和 TS。然而，关于这些干预的疗效的证据几乎没有。[99]一项关于来自鱼油的 ω-3 脂肪酸对 33 名 TS 儿童和青少年的作用的随机对照研究报告，虽然 ω-3 脂肪酸没有减少抽搐分数，但是它对减少部分儿童和青少年的抽搐相关损害有益。[100]最近，一项使用乙酰半胱氨酸的随机、双盲、安慰剂对照辅助试验发现，没有证据表明这种补充剂可有效治疗抽搐症状。[101]这一领域需要进行更多研究。

共患 ADHD 或 OCD 的患者

TS 患者最常见的两种精神障碍共病是 ADHD 和 OCD。对于许多患者，这些病症的症状比抽搐的伤害更大。

注意力缺陷多动症 (ADHD)

中枢神经系统兴奋剂包括哌甲酯和右苯丙胺，是对 ADHD 最有效的治疗。对照试验的 meta 分析表明，抽搐的新发或恶化与精神兴奋药使用之间不存在关联。[102][103]哌甲酯的耐受性可能比苯丙胺要好些，如果需要使用兴奋剂治疗，建议使用该药。α -肾上腺素能药也可能用作治疗 ADHD 患者的主要单药治疗，可有效治疗 ADHD 和抽搐症状，或者也可以与兴奋剂联合使用。研究已发现氯压定和胍法辛与兴奋剂联用对治疗儿童 ADHD 和抽搐共病有效。[104]证据 B一项关于同时具有持续性抽搐和 ADHD 症状的儿童的药物疗效 meta 分析显示，治疗 ADHD 时，哌甲酯疗效最好，治疗 ADHD 和抽搐症状时，α-2 激动剂疗效最好。[102][105]阿托西汀也被证明有效；一项研究证明对于患有 ADHD 和抽搐症的儿童，相对于安慰剂，其对抽搐症状有所改善。[106]一项检测 ADHD 和抽搐障碍儿童患者的药物治疗的 meta 分析报告称，哌甲酯、α-2 激动剂、地昔帕明和阿托西汀可有效改善共患抽搐儿童的 ADHD 症状。α-2 激动剂和阿托西汀可显著改善共患的抽搐症状，但是超过治疗剂量的右苯丙胺被报告会加重抽搐，而治疗剂量的右苯丙胺和哌甲酯则不会加重抽搐。[102]

强迫性神经症 (OCD)

认知行为疗法 (CBT) 是 OCD 的完善治疗。对于患有 OCD 的 TS 患者而言，它是首选治疗方法，可伴或不伴药物治疗。它是一种称为暴露和反应预防的方法，旨在使患者习惯产生焦虑的情形。如果症状是难治性症状或使用 CBT 未能完全治愈，药物治疗可能会有额外疗效。据报告，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)，例如氟西汀，可有效治疗 OCD 和抽搐。[107]氯米帕明是一种三环抗抑郁剂，也可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取，并且已被证明和 SSRI 氟伏沙明一样有效。[108]证据 C当两种 SSRI 不能改善症状和/或不耐受时，可考虑使用氯米帕明。

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