BMJ Best Practice

诊断步骤

系统性念珠菌病诊断困难，尤其是初次血培养阴性时。血培养是最简单的诊断方法，但受其敏感性限制，不足以排除假阴性。但没有比血培养更好的检测方法，也没有典型的临床症状足以在无实验室结果的情况下明确诊断。内科医生通常在血培养阳性和抗生素治疗无效时，考虑系统性念珠菌病。对感染高危患者，排除其他引起发热的可能原因后，即便真菌血培养阴性，也可以进行经验性抗真菌治疗。[18]在此类情况下，建议向专科医师进行感染性疾病咨询。

临床评估

当怀疑系统性念珠菌病时，需考虑危险因素及念珠菌定植情况。临床表现包括使用抗生素多日后仍持续发热，或眼底检查提示念珠菌性眼内炎（玻璃体后部奶油色病灶），或患者已经出现脓毒症，病情危重。

系统性念珠菌病脓毒症的体征与细菌性脓毒症相同。真菌感染性较细菌感染性休克无特异临床症状。脓毒症的早期症状体征和全身炎症反应综合征（SIRS）常被忽略，此类症状体征或是由非脓毒症引起的（如肿瘤或组织损伤），需要高度警惕才能早期发现。[19]

症状为非特异性，包括发热、寒颤、全身不适（如乏力、精神混乱、焦虑）。符合下列2项及以上为SIRS：

  • 体温>38°C(>100.4°F)或<36°C(<96.8°F)

  • 心率>90次/分钟

  • 呼吸频率>20次/分钟

  • 白细胞计数>12x10^9/L（(>12,000/μL）或4x10^9/L(4000/μL）。

有以下表现时高度怀疑脓毒症：

  • 体温>38.5°C(101°F)或<36.1°C(97°F)

  • 心动过速，＞90次/分钟；呼吸急促，＞20次/分钟；低血压

  • 精神状态改变

  • 畏寒和/或寒战。

因念珠菌引起的感染性休克，常在进展为严重脓毒症时被诊断，表现为意识障碍、低血压和高死亡率的器官衰竭。[20]延误诊断与发病率增加有关，可能发生于原发感染灶未发现，未鉴定出病原菌，其他并存疾病改变（如肿瘤、痴呆、HIV）或症状不明显等情况。

初步评估包括对气道及意识水平（GCS格拉斯哥昏迷量表）进行评估。患者可能发热（(>38.5°C[101°F])或低体温(<36.1°C[97°F])。应监测氧饱和度、心率和血压（脓毒性休克时的低血压），体格检查可发现提示感染源的线索，如肺炎、腹膜炎或蜂窝织炎的体征。[19]

中性粒细胞减少症患者，血源性传播可引起的皮疹可从斑丘疹到结节性不等，其中红斑最常见。对于粒细胞减少恢复期患者，慢性播散性念珠菌病常累及肝和脾脏的，此类患者的恢复期通常被延长。临床表现包括发热、肝功能检查（LFTs）异常及不同程度的肝脾肿大。

初始检验

虽然血培养敏感性仅为70%~80%，且需要几天时间才能出结果，但它仍然是最常用的诊断方法。真菌血培养可作为常规血培养的补充。它比常规血培养敏感性高，全自动化血培养技术的进步使得对大多数患者无需再进行此特殊培养。

全当怀疑脓毒症时，还需进行其他基线检测以监测室内基础动脉血气（ABG）、血细胞计数以及分类计数、电解质、肝功能、凝血功能（国际标准化比值INR、部分促凝血酶原激酶时间PTT）。[19]

进一步检查

血清β-1，3葡聚糖可协助诊断侵袭性念珠菌病，但对大多数病例不能仅依靠此指标作为诊断依据。[21][22][23][24]然而，阴性试验有较好的阴性预测价值。可使用商品化试剂盒检测。

T2 磁共振分析是一项新型诊断性检查，使用磁共振直接检测血液样本的念珠菌属，且敏感度高达 1 菌落形成单位 (CFU)/mL。[25]周转时间为 3-5 小时，这使得这项技术很有前景。

原无菌部位组织活检有助于诊断，特别是皮肤损害。除病理学检测之外，还需做革兰氏染色及培养。如果结果阳性，那么不论来源，均可确诊为侵袭性念珠菌病。

目前暂无商品化的念珠菌血清学检测抗原及抗体。

新检测技术

虽然，与血培养相比较，已有研究证实PCR技术（聚合酶链式反应）技术能够成功地用于疾病诊断，[26]但目前并没有得到广泛应用。

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