BMJ Best Practice

治疗步骤

念珠菌血培养阳性不应该认为是污染引起，所有病例均需采取抗真菌治疗。[18]在治疗念珠菌血症时，仅移除留置导管是不够的。考虑到系统性念珠菌病的死亡率，必须及时治疗。延迟有效的抗真菌治疗会增加死亡率。[29][30][31]

抗真菌治疗

相比之前可选用的抗真菌治疗只有频繁静脉使用毒性大的两性霉素，现在抗真菌治疗进展显著。临床医生选择抗真菌药物的范围广，虽然效果没有两性霉素B好，但使用方便且安全性较好。

两性霉素B脱氧胆酸盐是之前治疗系统性念珠菌病的标准药物。但是，虽然它在体外起效快且抗菌谱广，对除了葡萄牙念珠菌以外的念珠菌都有效，但是其肾毒性明显且常出现渗出毒性。两性霉素B脂质体已大量取代脱氧胆酸盐制剂，降低了肾毒性，但未完全消除。但是此剂型价格昂贵，虽然毒性较低，在治疗上优势不明显。

氟康唑，唑类抗真菌药，已广泛用于念珠菌病超过15年，具有良好的安全记录及毒性资料。许多大样本研究提示，其应用于非中性粒细胞减少患者时，与多烯类，如两性霉素B，和棘白菌素类相比，具有相同的活性和效果。[32][33][34]在体外实验中，伏立康唑对大多数念珠菌的效果较氟康唑好，且其对氟康唑耐药的克柔念珠菌和部分(<50%)光滑念珠菌有效。其对治疗侵袭性念珠菌病的有效性已在一个大样本量前瞻性随机研究中得到证实。[35]尽管如此，在临床使用中，与氟康唑相比体现不出它的优越性。费用较高，毒性方面的优势小，特别是与众多药物相互作用，使伏立康唑只用于氟康唑耐药但伏立康唑敏感患者。

棘白菌素类是由β-1,3葡聚糖（一种真菌细胞壁主要成分）合成的非竞争性抑制剂，[36]包括卡泊芬净、阿尼芬净和米卡芬净。它们对所有念珠菌效果好且安全性好。[37]对晚期肾病患者无需调整剂量。对儿科患者，虽然米卡芬净也有很好的效果，但只有卡泊芬净被批准应用于儿科。[38][39]当怀疑或确诊是克柔念珠菌或光滑念珠菌引起的菌血症，尤其是病情危重，血液动力学不稳定患者，初始治疗更倾向于棘白菌素类而非唑类。[40][41][42]最低抑菌浓度值最高的是近平滑念珠菌（1-2μg/mL），但临床效果与其他治疗方案相似，罕见治疗失败。[43]相似的，念珠菌对所有此类药物或对这3种药物中任一种的获得性耐药均少见。有报道称，虽然光滑念珠菌耐药仍不常见，但在不断上升。[44][45]普遍认为这3种棘白菌素类药物治疗效果相同。[18][46]

疑似病例的治疗

当患者病情危重，具有系统性念珠菌病的高危因素，并排除了其他引起发热的原因后，应采取抗真菌治疗。应根据临床评估和无菌部位培养结果决定。局部致病菌相关知识对指导经验性治疗有重要意义。

非中性粒细胞减少患者

  • 一线选择是棘白菌素类（如卡泊芬净、阿尼芬净或米卡芬净）。当怀疑或确诊是克柔念珠菌或光滑念珠菌引起的菌血症时，初始治疗更倾向于棘白菌素类而非唑类药物，对于病情危重、血流动力学不稳定的患者，或有近期唑类暴露史的患者，以及有唑类耐药念珠菌属定植的患者而言，尤其如此。[18][40][41][42]对于没有近期唑类暴露史且没有唑类耐药念珠菌属定植的患者而言，氟康唑是可以接受的一线替代药物。[18]如果无法耐受或无法获得初始抗真菌药物，则推荐的替代药物是两性霉素 B 脂质体或两性霉素 B 脱氧胆酸盐。

  • 如果患者在经验性治疗开始后的 4-5 天对经验性抗真菌治疗无临床应答，或患者在经验性治疗开始后未表现出侵袭性念珠菌病的后续证据，或者如果培养结果和替代标志物为阴性，则应考虑停止抗真菌治疗。[18]

中性粒细胞减少患者

  • 一线选择两性霉素B脂质体、卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净、[47]或伏立康唑。氟康唑是一种替代药物。当怀疑或确诊是克柔念珠菌或光滑念珠菌引起的菌血症时，初始治疗更倾向于棘白菌素类而非唑类药物，对于病情危重、血流动力学不稳定的患者，或有近期唑类暴露史的患者，或有唑类耐药念珠菌属定植的患者而言，尤其如此。[18][40][41][42]如果患者使用唑类作为预防性治疗，那么在经验性治疗时不应再选用此类药物。中性粒细胞减少持续7天以上者常规进行经验性治疗。

确诊病例的治疗

无并发症的系统性念珠菌病的推荐治疗时间为血液中念珠菌清除超过2周，且临床症状消失。所有确诊患者建议移除血管内导管。

非中性粒细胞减少患者

  • 初始疗法使用棘白菌素类（如卡泊芬净、阿尼芬净或米卡芬净）或氟康唑作为一线选择。

  • 如果患者病情危重，近期有唑类用药史，或由光滑念珠菌引起，建议使用棘白菌素类。有些专家将棘白菌素类视为所有患者的初始疗法中的首选药物。[48]

  • 对于非危重患者和被认为不可能有氟康唑耐药念珠菌属定植的患者而言，氟康唑是可以接受的一线选择。

  • 如果无法耐受或无法获得初始抗真菌药物，则可考虑选用两性霉素 B 脂质体。

  • 对于临床症状稳定的患者、已证实血液中无念珠菌的患者以及已感染氟康唑敏感微生物（如白色念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌）的患者，建议将棘白菌素类转换为氟康唑。[18]

  • 伏立康唑可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始疗法时，较氟康唑而言没什么优势。对于由克柔念珠菌或对伏立康唑敏感的光滑念珠菌导致的特定念珠菌血症病例，该药是推荐的降阶梯治疗口服药物。[18]

中性粒细胞减少患者

  • 大多数患者初始治疗选棘白菌素类，特别是由光滑念珠菌引起。

  • 两性霉素B脂质体可作为替代药物。

  • 非危重患者和没有既往唑类暴露史的患者可以选用氟康唑。

  • 如果考虑覆盖霉菌，可选用伏立康唑。对于已证实血液中无念珠菌且有伏立康唑敏感分离株的临床情况稳定的患者，在治疗嗜中性白细胞减少症时，也可以将其用作降阶梯疗法。

并发症的治疗

如果患者有并发症（如心内膜炎、眼内炎、肾念珠菌病），应根据不同的部位延长治疗时间。[18]

  • 合并心内膜炎，推荐联合使用两性霉素B脂质体±氟胞嘧啶，大剂量棘白菌素类可作为替代治疗。氟康唑可作为降级治疗方案。总疗程至少6周，尽管一些患者不能实施瓣膜置换术，但可考虑接受氟康唑长期抑制治疗。

  • 尽管氟康唑和伏立康唑应被用于治疗唑类敏感分离株，但两性霉素 B 脂质体和氟胞嘧啶应联合使用来治疗眼内炎，以消除由唑类耐药分离株导致的感染。棘白菌素类因不能充分穿透玻璃体效果差。[49]根据眼科检查结果所提示的临床缓解情况，治疗周期应持续4到6周或更长。如果存在玻璃体炎或黄斑受累，除了玻璃体内注射两性霉素 B 或伏立康唑之外，应该强烈考虑行玻璃体切割术。[18]

  • 肾念珠菌病的治疗根据临床表现；肾盂肾炎选用氟康唑治疗2周，两性霉素B可作为替代。

支持疗法

如果患者进展为脓毒症，病情危重，则应收住ICU，进行有效的液体复苏。如持续低血压，可使用血管升压类药物或正性肌力药。

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