BMJ Best Practice

治疗步骤

新诊断高血糖或糖尿病患者的管理原则与已确诊糖尿病的患者相同。 同时，也必须考虑到其他因素。 住院患者的胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能受到诸多因素影响。 此外，大多数住院患者饮食不规律，频繁的检查项目会改变饮食习惯，且需要制定新的服药时间。 出现以下情况时，住院患者可能不能继续入院前的用药方案：肾功能波动或需要静脉应用造影剂的检查（二甲双胍），心衰加重（噻唑烷二酮类药物），或术前不能口服药物。

鉴别诊断 1 型糖尿病、2 型糖尿病或新发高血糖有助于在住院期间制定明确的血糖控制计划。研究显示，新发现的高血糖患者的住院死亡率显著高于有糖尿病病史的患者或正常血糖患者。证据 B 1型糖尿病患者需警惕出现酮症酸中毒。 在监护和非监护病房，应依据患者的病情及可用资源制定个体化的血糖控制方案。[1] 不论有无已知糖尿病病史，高血糖和低血糖均与高死亡率相关。[10][11]

内科和外科患者的管理措施和目标相似，但内科患者更常发生低血糖，[15] 发生低血糖患者的结局更差，所以避免低血糖非常关键。

血糖控制目标

血糖控制目标和治疗方案应个体化，因此，需要灵活的管理策略。 继2001年发表的一项针对重症患者强化胰岛素治疗方案的研究之后，强化降糖治疗成为当时ICU的诊疗规范。[16] 自此之后，针对在 ICU 内强化血糖控制的效用进行了多项研究，结果表明胰岛素强化治疗并未带来死亡率方面的获益。证据 A

随后研究中未能见到死亡率降低，可能的原因有：过早终止研究、研究流程偏移、未能完成受试者入选。 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖的死亡率升高抵消了其它患者死亡率的获益。[19][20][21]

另一项针对重症患者的 meta 分析表明，强化血糖控制并没有显著降低住院死亡率，而且使得低血糖风险增加。[22]证据 B

2008年，美国心脏协会建议血糖控制目标为5～7.8mmol/L(90～140mg/dl)。[23] 然而，随后一项大型随机对照临床试验的研究者对住院患者的当前强化血糖控制目标提出担忧；该研究发现，与血糖控制目标为 10 mmol/L (180 mg/dL) 的 ICU 患者相比，血糖控制目标为 4.5-6 mmol/L (81-108 mg/dL) 的 ICU 患者的 90 天死亡率更高。[19] 因此对于ICU以及所有住院患者而言，使血糖水平低于7.8-10.0 mmol/L(140-180 mg/dL)是否能带来额外获益产生争议。[24][25]

一项纳入 21 项 ICU、围手术期治疗、心肌梗死及卒中相关研究的系统评价显示，胰岛素强化治疗并不影响短期或长期死亡率、感染率以及住院时长。[26][27] 然而，数项临床试验发现严重低血糖发生风险显著增加且对低血糖耐受程度差，从而提出尚无支持强化胰岛素治疗改善预后的一致性证据。

美国糖尿病协会及美国临床内分泌医师协会建议：[10][11]

  1. 重症患者血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L(140～180mg/dl) (首选通过静脉输注胰岛素控制血糖)

  2. 对于非重症患者，餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L(140mg/dl)，血糖低于5.6mmol/L(100mg/dl)时需重新评估胰岛素治疗方案，如无漏餐等特殊原因，血糖低于3.9mmol/L(70mg/dl)时需调整降糖治疗方案。

  3. 对于非重症患者，随机血糖控制目标应低于10mmol/L(180mg/dl)。

加拿大糖尿病协会建议：[2]

  1. 大多数重症住院患者血糖控制目标：8.0～10.0mmol/L(144～180mg/dl)

  2. 餐前血糖控制目标：5.0～8.0mmol/L(90～144mg/dl)，随机血糖控制目标：低于10.0mmol/L(180mg/dl)

  3. 围手术期血糖控制目标：5.0～10.0mmol/L(90～180mg/dl)。

仅在能安全达标、不发生低血糖的前提下推荐上述血糖目标；对于某些特定的患者可适用更严格的血糖控制目标。[1]

然而，美国医师协会提出以下建议：[28][26][27]

  1. 非外科重症监护室（SICU）/内科重症监护室（MICU）伴或不伴糖尿病患者，不使用胰岛素强化治疗严格控制血糖。

  2. 外科重症监护室（SICU）/内科重症监护室（MICU）伴或不伴糖尿病患者，不采用胰岛素强化治疗方案使血糖降至正常。

  3. 外科重症监护室（SICU）/内科重症监护室（MICU）患者胰岛素治疗血糖控制目标：7.8～11.1mmol/L(140～200mg/dl)。

本章作者认为11.1mmol/L(200mg/dl)的血糖控制目标可能过于宽松，而更倾向于美国糖尿病协会和美国临床内分泌协会所提出的血糖控制目标。 危重患者的血糖控制目标建议不低于6.1mmol／L(<110mg/dl)。[1]

相对于内科重症监护室患者，强化降糖治疗在外科重症监护室患者中会有更大获益。[19][23][1]证据 A 在心肌梗死患者中，关于胰岛素强化治疗的获益仍存在争议，但是应避免出现严重高血糖及低血糖。[19][1] 非随机研究表明，强化降糖治疗可使糖尿病患者进行心脏外科手术的死亡率及胸骨深部感染率下降。[1][29] 其他研究已表明，因急性冠脉综合征入院的非糖尿病患者，糖化血红蛋白升高与死亡风险增加相关，[30] 并且任何因急性冠脉综合征入院的非糖尿病患者，若糖化血红蛋白<6.5%，应在 7 到 28 天内接受口服葡萄糖耐量试验。[31]

对于卒中患者，高血糖与临床预后不良相关，但预测不良预后的血糖阈值尚未确立，需行进一步的对照研究以建立最佳的血糖控制水平。[32] 一项针对重症神经科和神经外科患者的荟萃分析表明，与常规血糖控制目标范围相比（下限为6.7mmol/L[120mg/dl]，上限为12.0mmol/L[215mg/dl])，强化降糖治疗（下限为4.4～5.0mmol/L[80～90mg/dl]，上限为6.1～7.8mmol/L[110～140mg/dl])与低感染率及良好的神经系统预后（根据格拉斯哥预后评分，扩展格拉斯哥预后评分，或改良Rankin评分）相关。[33] 急性卒中患者，血糖控制目标<8.6mmol／L[<155mg/dl]可提高溶栓成功率并降低溶栓后出血转化。[34] 尚未建立败血症及休克患者的最佳血糖控制水平标准。[35]

治疗糖皮质激素诱发的高血糖尚未有明确获益。 目前尚不明确糖皮质激素引起的高血糖（移植患者除外）是否与短期内预后不良相关。

控制不良的高血糖；手术；或危重疾病

1型糖尿病患者停止胰岛素治疗可能导致酮症酸中毒。 静脉输注葡萄糖以提供营养支持治疗时需同时应用胰岛素（例如，静脉应用）。

胰岛素是住院患者首选的治疗方案。 在这些情况下，静脉输注胰岛素是胰岛素治疗的首选方法，尤其高度推荐应用于危重患者。

血糖控制不佳的非重危患者及围手术期患者，建议使用静脉注射胰岛素治疗。 然而，这通常是不可行的。 因此，启动胰岛素皮下注射并停止口服降糖药物可能是一种选择。 皮下注射胰岛素的剂量可根据需要调整。

两项随机试验表明，对于非重症住院患者，基础-餐前胰岛素治疗方案的降糖效果效果优于滑动胰岛素治疗方案。[36][37]证据 B 美国糖尿病协会 (American Diabetes Association, ADA) 推荐可对这些患者使用基础胰岛素或基础-餐前矫正胰岛素治疗方案，但不应单独使用滑动胰岛素注射法。[1] 研究的结果表明，以下方案可用以作为临床指导：

  • 入院后大部分患者应终止口服降糖药物治疗。

  • 每日胰岛素总剂量可起始于：

    • 入院血糖7.8～11.1mmol/L(140～200mg/dl)：0.4U/kg/d

    • 入院血糖11.2～22.2mmol/L(201～400mg/dl)：0.5U/kg/d

    • 年龄>70岁，血肌酐>176.8mmol/L(>2mg/dl)：0.3U/kg/d

  • 胰岛素总量的一半作为基础胰岛素，另一半做为餐前速效胰岛素，可考虑调整餐前速效胰岛素剂量。

研究患者主要为肥胖人群，因此对于消瘦或1型糖尿病这类胰岛素敏感患者，可能需要减少胰岛素剂量。[1]

其他考虑因素包括：

  • 对于入院前已接受胰岛素治疗患者，每次胰岛素剂量相加可作为其入院后每日胰岛素总剂量。

  • 在采用皮下注射胰岛素时，基础胰岛素可为长效（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素），也可为中效 (中性鱼精蛋白锌人胰岛素 [NPH])。

  • 使用长效胰岛素治疗方案，其中每日总剂量的一半为长效胰岛素，另一半为速效胰岛素。 长效胰岛素应每日一次或两次给药。 速效胰岛素应每餐前分次给药。[36]

  • 使用中效胰岛素治疗方案，每日总剂量的2/3可早晨给予（可进一步分为2/3的中效胰岛素及1/3的速效胰岛素），另1/3可晚上给予（可进一步分为1/2的速效胰岛素晚餐前给予及1/2中效胰岛素睡前给予）。

  • 一项研究表明，基础胰岛素联合滑动胰岛素注射法可作为2型糖尿病患者的一种治疗选择。 375例2型糖尿病患者随机分为三组：基础胰岛素（甘精胰岛素）联合滑动胰岛素（谷赖胰岛素），基础胰岛素（甘精胰岛素）联合餐时并用滑动胰岛素校正（谷赖胰岛素），以及单独使用滑动胰岛素（普通胰岛素），研究发现基础加滑动剂量，以及基础加餐时并联合滑动剂量校正达到相同的血糖控制效果，并且优于单用滑动剂量胰岛素治疗。[38]

  • 一项随机对照临床试验在 2 型糖尿病患者中比较了睡前补充与不补充短效胰岛素（用以纠正睡前高血糖）的基础-餐时胰岛素治疗方案，结果发现睡前补充胰岛素未改善平均空腹血糖水平。因此，不推荐 2 型糖尿病住院患者使用速效胰岛素来纠正睡前高血糖。[39]

本章作者不推荐单独使用滑动剂量胰岛素治疗。 然而，对于某些患者临时采用滑动剂量胰岛素治疗24小时有助于确定患者每日胰岛素总剂量。

基本上，初发高血糖患者的血糖管理原则与已知糖尿病患者相同。 避免低血糖和高血糖尤为重要，在某些情况下会导致临床预后不良。[40]

对于在 ICU 接受胰岛素输注的患者，提供预先确定的输注率变化建议的计算机化方案已越来越受欢迎。[1] 他们有助于优化护理流程，提高效率，并已被证明可减少血糖波动。[41] 应用实时动态血糖监测（CGM）可减少低血糖的发生但会增加护理工作量。[42] 有人评论将门诊血糖仪应用于ICU患者这一“转变”，因为血糖仪更为简单快速。 然而，中心实验室的检查结果明显比手持设备更准确。 如果胰岛素强化治疗及严格控制血糖仍然是护理标准，提高床边血糖测试的准确度将有助于避免低血糖。[43]

美国临床内分泌医师协会指南推荐所有血糖高于目标值的重症患者均应使用静脉胰岛素。[10][11] 在公布的众多的研究方案中，虽然头对头研究很少，但是最终的研究结果都很类似。[1][10][11][16][44][45]Yale Insulin Infusion Protocol

无论是否有糖尿病，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）已被研究作为重症患者的一个潜在降糖手段。[46] 与胰岛素及安慰剂相比，GLP-1注射可有效降低血糖，且较少出现严重不良事件。 还需更多的研究证实GLP-1在重症患者中的有效性和安全性。 对于1型糖尿病患者，GLP-1不能取代胰岛素治疗。

手术治疗：

  • 因择期手术入院的患者，如手术时间较短且术后当天即可进食，可继续入院前口服降糖药物治疗方案。

  • 如果手术复杂且时间较长，手术当日需停用口服降糖药物改为基础-餐前皮下胰岛素治疗方案。

  • 患者入院前已接受胰岛素治疗，手术当日的中效胰岛素剂量需减少30%～50%。 长效胰岛素如甘精胰岛素或地特胰岛素通常可以使用其常规剂量。 禁食时应停用速效胰岛素。

  • 在实施复杂且用时较长的外科手术时，需要静脉输注胰岛素来控制血糖，有多种方案可供选择。对于术后稳定的患者，从静脉胰岛素治疗转为基础-餐时胰岛素皮下注射治疗方案时，每日静脉用胰岛素总剂量可减少 20%。总剂量的 50% 可通过每日一次或两次皮下注射长效胰岛素给予，而其余 50% 可分成 2 或 3 次进行餐前注射。

支持治疗：

  • 必须避免发生低血糖。 应保证所有患者足够的营养支持及补液治疗。 禁食患者可能需要全肠外营养。 对于1型糖尿病患者，可静脉输注含有葡萄糖的补液，但需在补液中加入胰岛素。

  • 应监测并维持电解质平衡。 应根据情况增加静脉补钾以预防和治疗低钾血症。

出院：

  • 糖化血红蛋白的测定有助于制定出院后降糖方案。 较高的HbA1c表明近期血糖控制不佳，建议增加或调整降糖治疗（例如，启动胰岛素治疗或增加口服降糖药剂量）。[5][11]

  • 长期的糖尿病治疗有多种方案可供选择。 有些患者在完全康复前在家继续使用胰岛素治疗，其后再调整为其他方案。

  • 非已知糖尿病的患者为明确诊断及后续治疗也需随访血糖水平。

控制良好的已知糖尿病：稳定的非重症疾病

胰岛素是大多数住院患者的首选治疗方案。 对于血糖控制良好，可正常进食，无禁忌症，并确保后续无需禁食的患者，可慎选口服降糖治疗。 使用二甲双胍应密切监测其禁忌症（肾功能不全，急性心力衰竭，造影检查），必要时需停用。 对于有体液潴留的患者不推荐使用噻唑烷二酮蕾药物。 在患者进食状态变化的情况下，调整降糖药物的合适剂量会有一定的难度。

1 型糖尿病

  • 血糖控制良好的患者入院后可继续使用入院前胰岛素方案。

2 型糖尿病

  • 目前尚无强有力证据支持2型糖尿病患者入院后是否应维持其口服降糖药治疗方案。 大多数患者会改为基础-餐时胰岛素方案。 对于血糖控制良好的单药治疗患者，如果无药物禁忌症，且能正常进食，那么临床医生可以考虑允许他们继续口服降糖药。

低血糖

低血糖的高危人群包括高龄[15] 或营养不良的患者；有认知功能障碍、肝或肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤、感染或脓毒症的患者。[1][10][11] 与滑动胰岛素治疗方案相比，基础-餐时胰岛素治疗更易导致低血糖。[15] 胰岛素可致低血糖并诱发神经低血糖症。 低血糖与预后不良相关，尤其是对于ICU患者。 镇静药物或β受体阻滞剂的使用可能掩盖低血糖症状，并导致血糖反向调节机制受损。 改变糖皮质激素剂量，减少静脉用葡萄糖或肠外营养剂量或调整口服营养素摄入量，也可能导致低血糖。 胰岛素促分泌剂（磺脲类或格列奈类）也可能导致低血糖。

美国内分泌学会、美国糖尿病协会和美国临床内分泌医师协会建议在患者血葡萄糖水平＜5.6 mmol/L（＜100 mg/dL）时重新评估胰岛素方案，并在葡萄糖＜3.9 mmol/L（＜70 mg/dL）时修改方案。[47][10][11]

定期监测血糖并及时调整治疗方案，如减少胰岛素输注速率，可避免低血糖的发生。 可进食的患者口服葡萄糖或橙汁可以纠正轻度低血糖。 对于严重或顽固性低血糖，或不能进食的患者，可静脉注射50%葡萄糖，并需在接下来的1小时密切监测血糖。 一些医生喜欢使用10%或20%葡萄糖溶液，以减少发生治疗后高血糖或外渗性损伤。[48] 另外，可以肌内注射胰高血糖素。

儿童

在一项针对小儿心脏手术患者的随机试验中，与标准治疗方案相比，血糖目标为4.4～6.1mmol/L(80～110mg/dl)的强化降糖治疗未显著改善感染率、死亡率、住院天数或器官衰竭程度。[49] 在针对高血糖的危重症儿科患者（心脏手术患者除外）的临床试验中，与更高血糖目标组 (8.3-10 mmol/L [150-180 mg/dL]) 的患者相比，严格血糖控制组（血糖目标为 4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]）患者的医疗相关感染发生率更高，并且重度低血糖的发生率显著增加。与标准治疗相比，观察到两组间在死亡率、器官衰竭指标或呼吸机的不使用天数方面无明显差异。由于没有证据表明危重症儿童可以从严格血糖控制中获益，且存在可能危害的风险，该临床试验被提前终止。[50] 在治疗住院儿童糖尿病患者，尤其是重症患者时，如有可能需咨询儿科内分泌专家。

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