BMJ Best Practice

诊断步骤

尽管葡萄胎妊娠有多种典型的症状和体征，但应当强调，在现代临床实践中，大多数患者是在流产产物组织学检查时偶然诊断或根据早期妊娠超声结果诊断。

病史

葡萄胎妊娠患者一般是在妊娠早期就诊，伴无月经既往史，实验室评估发现尿妊娠试验阳性，血清 β-hCG 值升高。患者一般在生育期年龄段的两末端（年龄小于 20 岁或大于 35 岁），可能有妊娠滋养细胞疾病 (GTD) 既往史。

最常见的症状是阴道出血。[18]出血程度可能从轻微的点状出血到重度出血，甚至可能包括水肿绒毛排出。

患者可能主诉妊娠症状加重（血清 β-hCG 水平异常升高所致），包括重度恶心和呕吐（妊娠剧吐）、心悸、失眠、腹泻（甲状腺毒性所致）以及头痛和畏光（先兆子痫所致）。[18]贫血导致的高输出量性心力衰竭，可能引起呼吸短促和呼吸窘迫。完全性葡萄胎妊娠，因为伴有血清 β-hCG 水平显著升高，比部分性葡萄胎妊娠更有可能伴有这些症状。[13]

葡萄胎妊娠的女性还有可能出现继发于卵巢卵泡膜黄素囊肿的盆腔疼痛。

体格检查

在 28% 的完全性葡萄胎妊娠中，子宫尺寸比预期的孕龄大。[18]可能有来自子宫颈口的活动性出血，可能有囊泡从宫颈中自发排出。[19]其他体征包括皮肤苍白、心动过速、震颤、高血压、外周水肿和呼吸窘迫。不存在眼病，这是用于鉴别葡萄胎妊娠与 Graves 病所致甲状腺毒症的一个线索。[20]TSH 亚单位与 β-hCG 之间有分子学同源性。因此，血清 β-hCG 可能刺激产生甲状腺激素，出现甲状腺毒症的临床症状和体征。[21]

实验室检查

大多数葡萄胎妊娠是在对因稽留流产而实施宫颈扩张和抽吸术 (D&E) 后排出的样本进行病理学评估时偶然发现，或是在妊娠早期对孕妇实施早期超声筛查时发现。值得注意的是，许多在妊娠早期接受妊娠早期超声筛查时诊断为葡萄胎妊娠的女性，在出现典型体征和症状之前终止了妊娠。[22][18]因此，大多数专家认为必须对流产组织进行组织学检查。

在所有怀疑葡萄胎妊娠的患者中，需要进行下列实验室检查：[19]

  • 血清 β-hCG

  • 全血细胞计数 (FBC)

  • 血清 PT 和 PTT

  • 血清肌酐、尿素、肝功能检测 (LFT)

  • 血型及抗体筛查

  • 甲状腺功能检测。

β-hCG 由合体滋养层分泌，在葡萄胎妊娠中合体滋养层过度增殖。[10]正常妊娠时，血清 β-hCG 峰值 ＜ 100,000 IU/L (100,000 mIU/mL)。[23]血清 β-hCG 可以作为肿瘤标志物，用于随访葡萄胎后进展以及用于识别葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤。

重度贫血可能是由于持续性阴道出血以及血容量增加导致的稀释效应。在因 GTD 而实施抽吸术时，严重出血的风险较大，并且失血或滋养细胞栓塞可能带来 DIC 风险。建立凝血功能正常基准以及在抽吸术之前纠正异常很重要。大约 20% 的完全性葡萄胎妊娠患者和 5% 的部分性葡萄胎妊娠患者会出现恶性后遗症，需要化疗。[23]为使这些化疗药物达到最佳剂量，需要肝脏和肾功能正常。因葡萄胎妊娠而接受抽吸术的患者，发生大量出血以至于需要输血的风险增加。血型检测确保在发生出血时可以获得合适血型的血液。

影像学检查

盆腔超声是主要诊断方法。完全性葡萄胎妊娠的典型超声结果包括弥散性回声形态，称为暴风雪形态，由水肿绒毛与血块混合物形成。[22][18]存在较少量的异常胎盘，伴有部分性胎儿发育，无胎儿心脏活动，这是部分性葡萄胎妊娠的特征。[19]卵巢囊性增大可能表明卵泡膜黄素囊肿。

胸部 X 光检查 (CXR) 应当是任何评估可疑或确诊葡萄胎的一部分。可能见到肺充血、肺水肿、肺泡浸润和转移性结节。

确诊妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN) 的患者

在葡萄胎后确诊 GTN 的患者，应当根据排除下生殖道转移的盆腔检查和放射学评估结果来评估其是否存在转移性疾病。在根据 hCG 水平升高或处于平台期来诊断的女性中，如果血清 hCG 值正在升高但水平较低 (＜ 1000 IU/L) ，则认为阴性胸部 X 光检测结果是非转移性疾病的充分的放射学证据。然而，其他所有诊断为 GTN 的患者应当接受胸部 X 光检查或肺部计算机断层成像 (CT) 扫描、脑 MRI 或增强 CT、腹部和盆腔增强 CT 或 MRI 检查，进行全面评估。大范围的放射学评估不适用于葡萄胎患者的初步诊疗。

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