BMJ Best Practice

治疗步骤

葡萄胎妊娠患者的治疗一般需要主任医生的专门知识。主要治疗选择包括宫颈扩张和抽吸术 (D&E) 或子宫切除术。患者保留生育能力的愿望可能会影响治疗选择。

支持性疗法

患者的葡萄胎如果未排出，在确定性治疗之前，一般需要先稳定相关合并症。子宫增大大于 14 孕周大小的患者适合使用大口径静脉导管，预计在抽吸术中可能需要快速静脉输注液体和血制品。

在术中扩张宫颈之前，不应使用催产药或其他方式催产。预防性抗生素不是必需的，但因临床上担心出现妊娠物感染而保留。序贯加压袜作为单一物理疗法被认为足以预防静脉血栓-栓塞。肺水肿可能继发于贫血或甲状腺功能亢进症导致的高输出性心力衰竭。

高输出性心力衰竭是继发于贫血、甲状腺危象或是妊娠高血压的并发症。[26]这种病症通常为自限性，在完全排出葡萄胎妊娠物后随着时间而消退。支持性疗法是最好的治疗方式，包括为减少气压创伤而调整的机械通气以及中心血液动力学监测。

将来还希望怀孕的患者

抽吸法宫颈扩张和抽吸术 (D&E) 是葡萄胎妊娠的首选疗法。[12]通过子宫切除术或药物诱导方式终止葡萄胎妊娠，会使葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN) 的发生率升高，患病率和失血增加。[27][28]

操作方法

  • 全身麻醉，如果患者临床上有甲状腺功能亢进症，应当给予 β 受体阻滞剂。使用锥形 Pratt 扩张器，以机械方式轻轻扩张宫颈，静脉给予催产素，促进子宫收缩。将抽吸套管轻轻推进到子宫底然后旋转，同时应用机械式抽吸。不建议使用锐性刮宫术，因为有子宫穿孔的风险，并且治疗效果与抽吸方法相当。[28]

在葡萄胎妊娠抽吸术约 7 至 10 天后重复锐性刮宫术曾适用于降低侵袭性葡萄胎或持续性 GTN 的发生率。然而后来证实这并不必要。[29]

在葡萄胎抽吸术后随访阶段（6-12 个月），应当严格避孕。除非因为其他疾病有禁忌，否则患者应当在血清 β-hCG 恢复正常后尽快开始可靠的激素性节育方法，例如口服避孕药。含雌激素或不含雌激素的宫内避孕药是另外一种可接受的替代方法。[19]应当劝说患者在这个关键的随访阶段不要使用不太可靠的避孕方式，例如安全期性交或工具避孕法。[30]在未来妊娠中，妊娠滋养细胞疾病 (GTD) 复发的风险为 1%（或大约是基线风险的 10 倍）。[14][16]在后续妊娠时应对患者密切随访。血清 β-hCG 达到最低点后，若在 6 至 12 个月的监测期仍维持阴性，则一般足够排除葡萄胎后 GTN。

将来不希望怀孕的患者

在已经完成生育的女性中，子宫切除术可能比宫颈扩张和抽吸术 (D&E) 更适合葡萄胎妊娠。子宫切除术的术后并发症风险超过抽吸 D&E，但术后 GTN 的风险降低。[30]

根据患者年龄，输卵管切除术可能也适合同样的情形，但存在卵泡膜黄素囊肿不一定必须切除卵巢，因为这些囊肿是卵巢对 β-hCG 水平升高的应答。在葡萄胎抽吸术或子宫切除术后，它们一般会随时间而消退，如果担心卵巢扭转，可以引流或切除。[31]

伴有妊娠剧吐

在治疗葡萄胎并发剧吐的患者时，目的是使用如昂丹司琼和/或 H2 拮抗剂等止吐药以及通过静脉补液补充电解质以控制呕吐症状，同时准备立即抽吸出葡萄胎。与葡萄胎妊娠相关的剧吐在抽吸术后立即消退，大致与血清 β-hCG 值降低平行。完全性葡萄胎妊娠，因为伴有血清 β-hCG 水平显著升高，比部分性葡萄胎妊娠更有可能伴有这些症状。[13]

伴有活动性出血

葡萄胎可能伴发出血，表现为抽吸术前、抽吸术期间急性出血或表现为葡萄胎妊娠后对患者随访期间迟发出血。在未排出葡萄胎的患者中，确定基线血象很重要。在重度贫血或血液动力学不稳定的患者中，需要在抽吸术之前输血。在大多数患者中，通过 D&E 实施抽吸术并联合使用催产剂或甲基麦角新碱，可以控制出血。如果在抽吸术期间或之后发生急性出血，可以考虑前列腺素。实施子宫抽吸术时如果发生出血，很少需要子宫动脉栓塞或子宫切除术。子宫抽吸术之后发生迟发性出血（当血清 β-hCG 值仍升高时）经常是滋养层细胞增生的标志。罕见情况下，在第一次葡萄胎抽吸术后，患者需要第二次 D&E，才能控制有症状的出血。在已确诊葡萄胎后 GTN 的患者中，化疗通常可以控制出血，无需第二次 D&E。最后，非常罕见情况下，在葡萄胎抽吸术后，血清 β-hCG 值正常时，患者可能发生迟发性出血。在发生自发性出血之前，这些患者通常有月经过多史。在这些情况下，血管造影、盆腔快速序列增强 CT、子宫增强 MRI 检查可能有助于排除葡萄胎后子宫动静脉畸形的诊断。可能需要选择性栓塞术、子宫肌楔形切除与修补术甚至子宫切除术以治疗这些病变。

伴有甲状腺毒症

葡萄胎妊娠中的甲状腺毒症一般具有自限性，最好的治疗方式是支持性疗法。如果患者在临床上有甲状腺功能亢进症，在抽吸术麻醉诱导时应当联合使用 β 受体阻滞剂。TSH 的 β 亚单位与 hCG 之间有同源性，因此 β-hCG 能够刺激甲状腺激素的生成。[21]血清 β-hCG 水平升高时所见的甲状腺功能亢进症不会导致眼病，因为它与促甲状腺激素不相关。[20]

伴有先兆子痫

确定性治疗包括分娩。大于 160/110 mmHg 的高血压需要使用抗高血压药的内科治疗。癫痫发作反映了子痫进展，治疗和预防方式都是注射硫酸镁。

伴有卵泡膜黄素囊肿

卵泡膜黄素囊肿是 β-hCG 刺激卵巢的结果，可能表现为盆腔或腹部包块、疼痛或卵巢扭转。完全性葡萄胎妊娠中的发生率为 9%。[18]存在卵泡膜黄素囊肿不一定必须切除卵巢，因为这些囊肿是卵巢对 β-hCG 水平升高的反应。在葡萄胎抽吸术或子宫切除术后，它们一般会随时间而消退，如果担心卵巢扭转，可以引流或切除。[31]

伴有可存活的孪生胎儿

处理伴有可存活孪生胎儿的葡萄胎妊娠，通常必须密切观察是否存在先兆子痫和甲状腺毒症，因为妊娠结局可能为自愿终止妊娠、由于出血被迫分娩或足月分娩。如果存在绒毛膜癌或胎儿染色体非整倍性，不建议保守治疗。在产后，应当将胎盘送交有评估 GTD 经验的病理医生评估，并应当采取常规葡萄胎后监测。

伴有葡萄胎后 GTN 风险且不依从随访

仅在排出葡萄胎并且经过临床和社会危险因素评估后，才能使用甲氨蝶呤或放线菌素 D 来实施化学预防。使用临床风险评估以识别发生葡萄胎后 GTN 风险低或高的患者。化疗导致可评估的并发症患病率。[12]因为存活益处可以忽略不计，并且可能发生严重毒性，[32]只有临床危险因素表明患者发生葡萄胎后 GTN 风险高（即：生育年龄的两末端和既往葡萄胎妊娠）并且社会-经济因素表明患者在葡萄胎抽吸术后不太可能完成随访时，才考虑这种治疗方式。

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