BMJ Best Practice

诊断步骤

Bell 面瘫仍然是一种临床排除性诊断。有诊断意义的病史应当包括急性发作的单侧面神经麻痹，以均等的方式影响所有分支，病变在 72 小时内完全形成。同侧耳后疼痛、轻至中度耳痛、味觉减退或味觉障碍、听觉过敏或声音恐怖以及主观性舌和面部感觉减退常有报告。

病史或体格检查中提示其他诊断的危险信号包括：

  1. 就诊时面部区域的无力不均匀分布

  2. 额部头痛、发热或全身不适

  3. 双侧受累

  4. 既往面瘫发作

  5. 在 3-4 个月时存在完全性弛缓性麻痹

  6. 存在其他颅神经或周围神经病变

  7. 存在除了轻至中度耳痛、听觉过敏和耳后疼痛之外的其他耳科症状。

重度耳痛但无囊泡提示面神经无疹性带状疱疹。[24]存在全身不适、肌痛、发热、皮疹和/或额部头痛、回忆有虱咬伤史或最近到莱姆病流行地区旅行史，应当针对莱姆病进行诊断性检查。反复发作的 Bell 面瘫罕见，应当针对自身免疫性疾病或肉芽肿疾病进行诊断性检查。[25]发作隐匿或在面部各区域分布不均匀的面瘫应当进行针对腮腺或颞骨肿瘤的诊断检查。

病史

应当采集详细病史以确定：

  • 面瘫的发作和进展，促发因素（例如拔牙、上呼吸道感染、头部或面部外伤）

  • 存在发热、全身不适、肌痛、关节痛、头痛、皮疹、虱咬伤史或最近到莱姆病流行地区旅行

  • 既往面瘫发作、面部、唇或腮腺肿胀或葡萄膜炎

  • 耳科症状（听觉减退、耳鸣、耳闷、眩晕、失衡、耳痛、耳漏）、既往耳科手术

  • 存在其他颅神经病变（例如复视、声音嘶哑）

  • 胶原血管病、自身免疫性疾病、肉芽肿疾病或代谢疾病

  • 使用可能有神经毒性的药物

  • 已知既往或目前的恶性肿瘤、近期化疗

  • 妊娠或最近分娩

  • 免疫抑制，HIV。

查体

除了针对性的神经系统检查外，一定要进行完整的头颈部检查，包括气动耳镜检查、音叉检查和详细的颅神经检查。除了均匀分布的同侧面瘫外，体格检查应当无明显异常。Bell 面瘫中的神经损伤发生在颞骨深部的内耳道孔；因此，面神经的所有分支都会受累。

缺乏眉毛功能意味着上运动神经元病变，因为面部运动神经核的背侧分支接收双侧核上传出神经的输入信号。如果在急性期面部各区域的无力分布不均匀，则高度提示腮腺或沿着面神经分布的其他部位有肿瘤，且提示应进行影像学检查。腮腺检查包括口咽部触诊和可视检查，以便排除深叶腮腺肿瘤，这样的肿瘤可使扁桃体向内侧移动。

外耳道或耳廓存在囊泡高度提示带状疱疹复发（耳部带状疱疹或 Ramsay Hunt 综合征）。

面部联带运动是一个面部区域不自主的异常同步运动，伴随另一面部区域反射性或自主运动，在多达 30% 的患者中，可能仅作为 Bell 面瘫的晚期后遗症发生（在发作后 3 至 6 个月首先观察到）。在急性期存在联带运动伴随面部无力（混合表现）高度提示其他诊断，例如肿瘤病变。

化验检查

Bell 面瘫是一种临床排除性诊断。如果病史和体格检查符合 Bell 面瘫，则不需要进一步的诊断性检查，除非患者最近曾到莱姆病流行地区旅行。如果是后面的情况，一定要进行莱姆病血清学检查。

存在几乎完全性或完全性面瘫的患者（即：HBS V 或 VI）应当进行连续的电神经描记 (electroneuronography, ENoG)，也称为诱发肌电图检查 (evoked electromyography, eEMG)，以便定量神经变性的程度，确定患者是否可能适合神经减压术。连续 ENoG 应当不早于面瘫发作后 72 小时进行，以便使沃勒变性发生，然后每隔几天继续进行，直到发现有一定程度的恢复或已经过去 14-21 天，此后神经减压术不能提供潜在益处。如果患者的 ENoG 表明（在 72 小时至 14 天之间的任意时间）复合肌肉动作电位 (compound muscle action potential, CMAP) 的幅度相对于正常一侧下降幅度＞90%，应当进行针极 EMG，确认面部肌肉不存在自主运动单元电位。符合这两条标准的患者应当紧急转诊到神经-耳科，考虑进行神经减压术。

如果病史和体格检查提示其他诊断，需要考虑的其他检查：

  • 诊断性听力敏度图，包括镫骨肌反射。镫骨肌反射完整的完全性面瘫提示肿瘤影响茎乳突孔附近的神经或沿其分布的区域。

  • 如果怀疑肿瘤，应当对后颅窝、颞骨和腮腺进行高分辨率（精细）MRI 造影检查。在 Bell 面瘫中，一般表现为面神经增强，但无面神经管扩张。在发作后长达 1 年都可能见到神经增强。

  • 如果是复发性面瘫、气动耳镜检查异常提示中耳疾病或头部创伤后发生面瘫，应当对颞骨进行高分辨率（精细）CT 平扫检查。

  • 根据临床评估的提示，可能需要进一步的放射学或实验室检查。

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