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病因学

生化特点（低血钙、高血磷酸盐）也可见于甲状旁腺功能减退症以及假性甲状旁腺功能减退症（甲状旁腺素 [PTH] 受体活化缺陷或 PTH 抵抗）中。假性甲状旁腺功能减退症时，全段血浆 PTH 水平常显著增高，用于临床上鉴别两种疾病。

术后甲状旁腺功能减退症是成人发病的主要病因。

  • 甲状腺手术过程中，可能会不小心摘除一个或多个甲状旁腺或去血管化。

  • 根据治疗原发性或尿毒症性继发性甲状旁腺功能亢进症手术范围的不同，剩余腺体的血供可能受到影响，从而使得分泌功能无法在术后完全恢复。若曾因颈部探查而在解剖学标志位置留有疤痕和引起形变，那么这是一个需要特别考虑的问题。

  • 为治疗增生而实行的次全甲状旁腺切除术可能会使所有剩余的组织在术后面临无法存活的危险。

  • 一过性术后低钙血症也可能见于剩余甲状旁腺组织受到原发性甲状旁腺功能亢进症、或终末期肾病患者的三发性甲状旁腺功能亢进症高血清钙水平的长期抑制。该类腺体可能需要几天至几周的时间来恢复其分泌功能。

  • 一过性的术后低钙血症通常伴随有低磷酸盐血症，可能引发‘骨饥饿综合征’。这可见于甲状腺手术（存在甲状腺毒症时）之后、或因中重度原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症实施甲状旁腺切除术之后。

对具有不同遗传模式的许多遗传性病因及相关临床特征进行了分析。[1][2][3][5]

  • DiGeorge 综合征，估计活产儿的发生率是 1/4000 - 1/6000，是由染色体 22 (22q11.2) 上基因的杂合子缺失引起的，可导致心脏、胸腺、甲状旁腺和其他组织发育缺陷。[7][8] TBX1 基因缺陷是该综合征中一个最显著的病因。该综合征的严重程度不尽相同。心脏方面的缺陷包括：动脉干、房间隔或室间隔缺陷、法洛四联症、血管环及其他。免疫缺陷可以是轻度或重度。低钙血症可能出现于出生时，其生化特点显示甲状旁腺发育不全，或者有轻度低钙血症及 PTH 水平仅中度降低，在较大年龄出现症状。该综合征甚至到成人期才得到确诊。

  • 甲状旁腺细胞外钙敏感传导途径中两个关键基因的突变会引起常染色体显性 1 型和 2 型甲状旁腺功能减退症。1 型和 2 型分别是因为细胞外钙敏感传导受体 (CASR) 和 G-蛋白亚单位 (G-α 11) 基因的功能突变所致。[9][10] CASR 突变可能是孤立性（非手术性）甲状旁腺功能减退症最常见的病因。[10] 该类疾病常引起轻度低钙血症及 PTH 水平不适当偏低。 CASR 突变可引起婴幼儿期出现重度低钙血症、癫痫发作以及耗盐临床表现和 V 型 Bartter 综合征表现。[10]

  • 其他遗传性病因包括甲状旁腺发育中所需的关键转录因子的突变，如 GATA3 或 GCM2。随着 GATA3 功能丧失性突变的出现，肾畸形和耳聋常常以常染色体显性遗传形式伴随甲状旁腺功能减退症出现。[1][2][3] GCM2 突变所致的甲状旁腺功能减退症是孤立性的；同时观察到了常染色体隐性和常染色体显性遗传。

  • 1 型自身免疫性多内分泌腺综合征 (APS1) 由自身免疫调节 (AIRE) 基因的功能丧失突变引起，通常为常染色体隐性遗传。疾病的初期表现包括在生命最初几年有黏膜皮肤念珠菌病，之后出现甲状旁腺功能减退症和/或肾上腺功能不全，多在儿童期发病。[11]

  • 甲状旁腺功能减退症可发生于骨骼颅骨狭窄综合征（osteocraniostenosis，骨骼密度小、身材矮小、高围产期死亡率）和 Kenny-Caffey 综合征中，两者均是 FAMIIIA 杂合子突变所引起的等位基因疾病。[12]

  • Kearns-Sayre 综合征是由线粒体基因组缺失引起的，可能包括甲状旁腺功能减退症、脑病和卒中样事件发作。[1][2][3]

  • Sanjad-Sakati 综合征包括微管蛋白折叠辅助因子 E 常染色体隐性突变引起的甲状旁腺功能减退症、身材矮小和智力障碍。[1][2][3]

  • PTH 编码基因的突变极为罕见，但已有相关记录及详细描述，可见于常染色体隐性或显性遗传中。[1][2][3]

其他必须考虑的病因包括：

  • 低镁血症和高镁血症，这是甲状旁腺功能减退症的两种功能状态。[13][14][15][16] 在低镁血症患者中，低血浆 PTH 水平可通过镁的补足而立即得到逆转。一些危险因素，例如质子泵抑制剂治疗，可能导致慢性低镁血症，而且，大量有关镁代谢的遗传性疾病也会引发该病。[13][14][15] 慢性酒精中毒、营养不良、腹泻、以及吸收不良可导致低镁血症。[16]

  • 孤立的自身免疫性甲状旁腺功能减退症（无其他内分泌疾病或免疫功能障碍）可发生于任何年龄。[11]

  • Riedel 甲状腺炎患者可能出现甲状旁腺功能减退症；认为这是由于显著纤维化以及可导致甲状腺功能破坏的 IgG4-介导疾病的炎性反应引起的。[17][18]

病理生理学

低钙血症源自甲状旁腺素 (PTH) 作用不足，无法自尿液中重新吸收钙、肾脏无法生成充足的 1,25-二羟基维生素 D 以吸收胃肠道中的钙、以及无法重吸收骨骼中的钙。无论是急性还是慢性低钙血症，均引起易激惹，导致肌肉痉挛和僵硬、手足抽搐、感觉异常、心理状态改变甚至癫痫发作。慢性低钙血症会影响左心室收缩力。

高磷酸酯酶血症源自 PTH 对肾脏磷酸盐的运输作用缺失，因此由肾脏清除磷酸盐的作用缺乏。长期高磷酸盐水平以及接近正常的血清钙水平会增高钙 x 磷酸盐乘积，促发软组织钙化和白内障。

在镁耗竭和低镁血症背景下，低钙血症源自 PTH 水平不足以及 PTH 无法激活肾脏和骨骼靶组织中的受体（一种可逆形式的 PTH 耐受）。

甲状旁腺钙敏感信号传导通路中两个基因结构性活化或功能性突变（CASR 和 G-alpha 11）会介导 PTH 分泌抑制，即使血清钙浓度较低，也会导致功能性甲状旁腺功能减退症状态。

高镁血症是低钙血症性甲状旁腺功能减退症（例如，进行保胎治疗时）的一个相对少见的原因，多是因为镁诱导的 PTH 分泌抑制，激活了钙感受受体 (CaSR) 而引起的。

慢性酒精中毒会通过肾脏机制引起镁流失。

分类

按发病机制分类

  • 医源性：术后

  • 先天性：许多综合征和孤立的基因缺陷

  • 功能性：由镁耗竭、母体高钙血症、因甲状旁腺腺瘤实行甲状旁腺切除术后或尿毒症性继发性甲状旁腺功能亢进症以及高镁血症所致的可逆的 PTH 分泌抑制。

  • 甲状旁腺组织破坏：自身免疫、重金属沉积、放射损害和纤维化。

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