BMJ Best Practice

治疗步骤

初步治疗取决于低钙血症的严重度和机体表现。在刚刚结束手术后，对于具有确证的生化测定结果的急性症状性患者，需要由外科医师、麻醉科医师或重症护理医师指导治疗管理，因为患者常常需要密切持续的心脏和生化监测，以及持续的静脉钙输注。为确立出院后的门诊治疗方案，应咨询在疾病治疗方面有经验的内分泌科医师。对于永久性甲状旁腺功能减退症的门诊患者的管理，需转诊至经验丰富的内分泌科医生进行持续治疗。

重度低钙血症（白蛋白校正血清总钙量＜1.88 mmol/L [＜7.5 mg/dL]）

若出现以下临床情况，通常需进行紧急静脉补钙：

为减轻急性症状，治疗目标是使白蛋白校正血清总钙达到大约 2 mmol (8 mg/dL) 或血清离子钙达到 1 mmol/L (4 mg/dL) 水平。

应通过大口径静脉输液管道缓慢给予钙剂，最好是使用中央静脉导管，以最大程度减小疼痛。[2][3][21][22][23] 需要持续 ECG 监测；应经常监测白蛋白校正血清总钙或血清离子钙。皮下血管钙外渗可引起组织坏死，应避免。应检查血清镁和血清磷酸盐水平并进行动脉血气分析 (ABG) 以排除碱中毒，碱中毒能通过促进钙与白蛋白结合而降低血清钙的离子化比例。碱中毒可引发较白蛋白校正血清总钙所提示的更为严重的临床状况。如果解决了碱中毒的病因（例如，疼痛、呕吐或应激），则可能加快低钙血症的恢复。

低钙血症的发病速度会影响症状的有无。[2][3][21][22][23][24] 血钙的迅速下降（例如，下降至<1.88 mmol/L [<7.5 mg/dL]）通常会产生症状，但患者去门诊就诊时的血钙可能低于此标准但却没有症状，因为这些患者是在相当长的一段时间才达到这个水平。[2] 口服补钙治疗是一线治疗选择，当症状严重时，采取静脉钙输注，并采取适当的预防措施。所以，治疗医师必须在选择患者的疗法方面做出正确判断。

轻至中度低钙血症（白蛋白校正血清总钙量 1.88 - 2.13 mmol/L [7.5 - 8.5 mg/dL]）或慢性甲状旁腺功能减退症

若低钙血症为轻至中度，症状轻微或无症状，且无低钙血症的体征，可采用口服钙、骨化三醇、维生素 D 和/或镁剂的维持治疗方案。[2][21][22] 具有生物学活性形式的维生素 D、骨化三醇（1,25-二羟维生素 D）优于维生素 D2 或 D3，因为骨化三醇起效更快、半衰期更短，因而使用骨化三醇时发生慢性中毒的风险更低。[2][3][21][22]

在对钙补充剂和骨化三醇反应不满意的患者中，可考虑使用人重组甲状旁腺素 (1-84) 作为辅助治疗。开始时，可降低钙和/或骨化三醇的口服剂量。基于几项研究的结果（其中包括一项 3 期、多国、双盲、安慰剂对照临床试验），美国食品药品监督管理局批准使用人重组甲状旁腺素 (1-84)。[25]

如果存在镁缺乏，则补充镁能够使甲状旁腺正常分泌 PTH，从而将血清钙恢复至正常水平。[2][3][16][21][22][23][26] 甲状旁腺功能减退症患者通常也需要适度的镁补充剂。

暂时性术后甲状旁腺功能减退症，无症状

甲状腺或甲状旁腺手术后常会进行常规补钙，即使预计甲状旁腺功能会在甲状旁腺活性降低或缺失的初始阶段后恢复。

若术后 24 小时血清钙仍偏低，应在治疗方案中添加低剂量的骨化三醇。此补充治疗剂量是暂时性的，且低于永久性甲状旁腺功能减退症所需的剂量。

请注意，若预计甲状旁腺功能不会恢复，应使用较高的补充剂量。

患者的术后监测

甲状腺或甲状旁腺手术后患者的术后监测频率取决于以下几个因素：

  • 手术范围（例如，切除单个腺瘤、非复杂性甲状腺叶切除术或全甲状腺切除术及淋巴结清除术，会带来不同的风险）

  • 甲状腺手术结束时的术中 PTH 水平（全甲状腺切除术后）

  • 术后几小时内的血清钙水平

  • 手术后是否存在低钙血症症状及其严重度（若有）。

如果患者整晚留观，则应在最初 24 小时内至少检测两次血清钙水平，且最后一次测量在手术后次日早上进行。如果血清钙水平正常或仅轻度、一过性降低，则患者可以出院，需要时服用钙剂。如果患者仍无症状，只是服用预防剂量的钙剂，则术后 2 周可以停用钙剂。

对于因症状性低钙血症接受治疗的患者或需要骨化三醇治疗的患者，应在术后 4 周检测血清钙和 PTH 水平，相应减少药物剂量。根据情况，进行进一步住院或门诊监测。可为门诊患者开具骨化三醇处方药，与钙剂一起使用。

潜在疾病与缓减因素

大约 20% 的甲状旁腺功能减退症患者存在非手术性病因。[2][3][23] 在这些患者中，除治疗甲状旁腺功能减退症外，应解决合并的医疗问题。

例如，在 1 型多内分泌腺自身免疫综合征 (APS1) 患者中，强制要求谨慎实行糖皮质激素替代治疗，以及针对其他病症的常规筛查和治疗，例如乳糜泻，这可能会影响甲状旁腺功能减退症的成功治疗。

在所有患者中，影响镁或钙吸收的药物（例如，质子泵抑制剂、皮质类固醇）或增强钙排泄的药物（例如，袢利尿剂）可能均需逐渐减量或停用，以获得更为稳定的低钙血症控制。

慢性甲状旁腺功能减退症成人患者的监测

欧洲内分泌学会 (European Society of Endocrinology) 和甲状旁腺功能减退症治疗首次国际会议撰写组已经发布了有关慢性甲状旁腺功能减退症成年患者监测的指南。[27][28] 其推荐详细列于下表中。欧洲内分泌学会和甲状旁腺功能减退症管理首次国际会议撰写组有关慢性甲状旁腺功能减退症成年患者监测的指南[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 欧洲内分泌学会和甲状旁腺功能减退症管理首次国际会议撰写组有关慢性甲状旁腺功能减退症成年患者监测的指南改编自 Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C 等。欧洲内分泌学会 (European Society of Endocrinology) 成人慢性甲状旁腺功能减退症临床指南。Eur J Endocrinol 2015;173: G1-G20, and Brandi ML, Bilezikian JP, Shoback D, et al. 甲状旁腺功能减退症的管理：声明总结和指南。J Clin Endocrinol Metab 2016;101: 2273-2283. [Citation ends].

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