BMJ Best Practice

治疗步骤

根据患者的需求或目标，治疗通常是专注于改善生育能力或治疗高雄激素症的症状（例如多毛症）。还应该采取长期措施恢复患者规律的月经，同时防止子宫内膜增生。

不孕时想要生育

  • 恢复排卵的一线和最安全的治疗方式是减轻体重（在超重或者肥胖的女性中）。减重（即使减少 5%-7%）可能会使得高达 80% 的超重或者肥胖女性恢复排卵（可能通过减少高胰岛素血症和高雄激素血症）。[63][64][65][66][67] 从心血管的角度出发，减轻体重也是有益的。关于限制卡路里热量（限制碳水化合物，而非脂肪的，或者高蛋白）的饮食与低蛋白的饮食相比，这样的研究并没有发现明显的益处。[68][69][70]

  • 如果体重下降不成功，则可能需要加入二甲双胍。[71] 二甲双胍可以恢复排卵和月经期，使得怀孕成为可能。然而，可能需要 6 到 9 个月才达到完全的效果。一些数据表明，二甲双胍可能在病态肥胖的女性中疗效较差。[72][73] 目前还没有确定能够预测二甲双胍有效反应的患者特征。一些专家认为所有的 PCOS 患者均能受益，而另外一些专家则只对超重或肥胖女性，或者看上去有胰岛素抵抗的患者给药。与此同时，二甲双胍似乎增加了排卵和妊娠率，并没有增加活产率。[74] [ Cochrane Clinical Answers logo ]Meta 分析表明，妊娠期继续使用二甲双胍可能降低早期妊娠丢失率和早产率，而不会造成妊娠期糖尿病、子痫前期或胎儿畸形。[75][76][77]

  • 如果上述措施均不能妊娠，则应该给予氯米芬。对于体重正常的女性，这是一线治疗。越来越多的证据表明氯米芬相比于二甲双胍在不孕治疗方面更有效。对于肥胖女性，如果减肥不能恢复排卵的话，一开始就使用氯米芬或者过渡到氯米芬是合理的（而非过渡到二甲双胍）。一些研究（而非全部）显示对于单独运用氯米芬无效的患者，加用二甲双胍可能会有效。对于有肾上腺雄激素过多症状的患者，可在氯米芬基础上加用地塞米松。

  • 如果这些措施失败，则应给予促性腺激素等注射治疗。促性腺激素通常作为单一治疗；然而，加二甲双胍可能减少卵巢过度刺激综合征的风险。[78] 初步证据表明，使用促性腺激素诱导排卵期间，使用二甲双胍后进行定期性交或宫腔内人工授精可能增加妊娠率和活产率。 [79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 在最难治的病例中，开展体外受精或者腹腔镜卵巢打孔。在 PCOS 氯米芬耐药的患者中，使用腹腔镜卵巢打孔技术排卵率为 79%，在排卵患者中妊娠率是 67%，而进展为盆腔粘连的概率是 23%。[81] 一项 meta 分析发现，在体外受精和卵胞浆内精子注射 ( intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 期间给予二甲双胍在不影响妊娠率和出生率的同时可能还会减少卵巢过度刺激综合征和流产的风险，提高着床率。[82][83]二甲双胍在体外受精期间或使用二甲双胍进行 ICSI 周期内降低卵巢过度刺激风险的效果已在另一项 meta 分析中得到证实；但是此项 meta 分析未表明二甲双胍降低了自然流产的发生率。[84]

如果目前没有妊娠意愿：仅有高雄激素的症状

  • 应该鼓励降低体重，但是这对雄性激素症状的效果不如对不孕或月经稀发的治疗效果好。在治疗多毛症的任何阶段，对于那些药物治疗无效的患者，机械性或者局部脱毛都是一种有效的辅助措施。例如，许多患者采取局部涂依氟鸟氨酸霜改善多毛症。如果高雄激素的症状是轻微的，则抗雄激素治疗或者口服避孕药作为单药治疗可能与初始治疗的有效性相同。如果只是采用单药治疗，则治疗策略应根据患者的需求制定，同时要特别关注药物的副作用。口服避孕药（OCP：周期性雌激素加孕激素）可轻度抑制促性腺激素的分泌，从而使促性腺激素敏感卵巢雄激素的产生减少，并增加肝生产性激素结合球蛋白 (sex hormone binding globulin, SHBG)，从而进一步降低游离睾酮。如果在治疗 3 个月后，游离睾酮和性激素结合球蛋白不正常，应该考虑到分泌雄激素的肿瘤的可能性。应该避免使用含有雄激素活性的孕激素口服避孕药（例如左炔诺孕酮、炔诺酮）。新型雄激素效应更少的孕激素包括去氧孕烯或炔诺酮。屈螺酮是一种具有抗雄激素和抗盐皮质激素特性的螺内酯类似物。然而，相比较于旧的避孕药，这些具有更低雄性化活性黄体酮成分的避孕药可能带来更高的静脉血栓的风险。[85][86][87] 口服避孕药 (OCPs) 在骨骺闭合前不应使用。如果有心血管的危险因素，则应该谨慎使用。[88] 考虑到这些新药可能存在静脉血栓栓塞风险，一些执业医师仍然优先选择左炔诺孕酮或含炔诺酮的药物。PCOS 内分泌协会实践指南并没有推荐选择哪一种 OCP 更佳。[44] 存在危险因素（例如，吸烟 [特别是如果年龄≥35 岁]、具有血栓栓塞史或偏头痛）的女性应避免使用或慎用避孕药。另外一些谨慎用药的因素包括：控制欠佳的高血压、长期的糖尿病（＞20 年）、合并有血管并发症的糖尿病。[44] 多毛症是抗雄激素的指征，如果游离睾酮和性激素结合球蛋白 (SHBG) 在治疗 3 个月后仍然不正常，则应该考虑分泌雄激素的肿瘤的可能性。抗雄性激素药物是雄性激素受体阻滞剂（螺内酯、环丙孕酮、氟他胺或非那雄胺等 5-α 还原酶抑制剂）。由于对男性胎儿生殖器潜在的影响，应该在妊娠期间避免使用抗雄激素治疗（尤其是非那雄胺）。至少使用 6 个月药物后判断其效果。对于多毛症的最大效果可能需要 9-12 个月（对痤疮起效通常在 2 个月内）。痤疮对此药的治疗更敏感，而脱发则相对较不敏感。由于该药理论上存在致畸性，因此建议采取避孕措施。非那雄胺对于男性胎儿特别危险，对于那些潜在妊娠的女性甚至警告避免接触这类药物。

  • 在许多病例中，联合使用抗雄激素和口服避孕药可能会产生更好的结果。口服避孕药在治疗痤疮比多毛症更有效。对于多毛症和严重痤疮，联合使用抗雄激素药物是必要的。联合用药可增加避免妊娠的效果，同时通过抑制雄激素生成和雄激素起效而增加疗效。

  • 增加二甲双胍可能会改善单药或者双药治疗的结局。二甲双胍可降低睾酮和雄烯二酮水平，增加性激素结合蛋白的水平 (sex hormone binding globulin, SHBG) 水平。[89][90]并且有限的证据表明二甲双胍可改善多毛症。因此，为了达到治疗高雄激素的特定目标，最好是将其作为辅助药物加入口服避孕药、抗雄激素，或者两者联合用药中。为了避免胃肠道不良反应，应该在 4-6 周期间对二甲双胍逐渐调整剂量。与食物同时服用可以避免胃肠道不良反应。使用二甲双胍缓释剂时胃肠道不良反应发生率呈轻度下降。有限的证据显示二甲双胍可促进减重，特别是大剂量 (＞1500 mg/日) 和长时间服用（超过 8 周）时效果明显。[91]

  • 在非常重度病例或者难治性病例中，则可能需要长效促性腺激素释放激素 (GnRH) 类似物（例如亮丙瑞林）和雌激素联合用药。这些药物会对促性腺激素产生明显的抑制，并抑制卵巢类固醇激素的合成。这些药物只是用于严重的或者难治性高雄激素的患者。促性腺激素释放激素类似物最好结合口服避孕药，来增加性激素结合球蛋白，并避免或减少低雌激素血症相关的骨量丢失（使用 GnRH 不联合雌激素替代疗法可能在 6 个月后导致失去 4% 至 8% 的骨小梁），并避免严重的血管舒缩症状。对于雌激素替代治疗，应该给予孕激素以保护子宫内膜。

目前没有妊娠意愿：仅月经过少

  • PCOS 伴有无排卵的女性患者长期暴露于雌激素，而没有孕激素保护，会导致功能失调性子宫出血、子宫内膜增生和癌症的风险。

  • 因此，对于这些女性，应该给予诱导排卵（例如减重或者二甲双胍）或者提供孕激素治疗（例如口服避孕药或者周期性的孕激素）。

  • 对于超重或者肥胖的女性，减轻体重是首选的治疗方式。而对于减重无效的患者或者体重正常的患者，可以考虑使用口服避孕药或者二甲双胍。在难治性的患者中可周期性使用孕激素。

目前没有妊娠意愿：高雄激素的特征和月经稀发

这些患者采取联合治疗：

  • 首选治疗方案是减重（如果超重）加口服避孕药。

  • 如果以上方法无效，则选择口服避孕药加抗雄激素治疗。

  • 对于顽固耐药病例，可以选择长效促性腺激素释放激素 (GnRH) 类似物联合雌激素。

  • 对于减重加口服避孕药，或者口服避孕药加抗雄激素，二甲双胍可能有一定的辅助作用。

  • 对于任何阶段的治疗，都可以加用局部或者机械性的脱发治疗。

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