BMJ Best Practice

诊断步骤

初始评估包括采集详细病史、查体（包括直肠指检 [digital rectal exam, DRE]）和初步检查。

病史

详细的病史包括：

  • 患者的排便习惯

  • 症状持续时间和严重程度的评估

  • 既往任何诱因，包括用药史。

关于排便习惯的具体问题包括：排便次数，粪便软硬度（可使用 Bristol 粪便分类量表 [Bristol Stool Form Scale, BSFS] 分级），粪便大小，排便冲动，排便费力程度，排便不尽感，需要手法排便和既往对排便信号的任何忽视。

采集病史应查明每次便秘的发作、严重程度和持续时间。 患者常常将排便特别费力、排便不尽感、排便失败或者时间延长、粪便干结和每周排便次数减少定义为便秘。[1][2][3] 美国胃肠病学会将便秘定义为排便不满意，特征为排便次数减少、排便困难或者同时有排便次数减少和排便困难。[4]

也应询问患者是否存在便秘的危险因素。危险因素包括：65 岁以上、女性、饮食中纤维减少、久坐不动的生活方式以及任何引起便秘药物的使用史。

布里斯托粪便量表

预期7日排便日记有助于记录排便次数和粪便软硬度。[55] 患者依靠记忆回顾排便的状态常常不可靠。BSFS 评分≤3 分提示粪便干结。

  • 1 型 - 如坚果般的分散硬块（难以排出）

  • 2 型 - 香肠状，但表面凹凸不平

  • 3 型 - 香肠状，但表面有裂痕

  • 4 型 - 像香肠或蛇一样，表面光滑且柔软

  • 5 型 - 断边光滑的柔软团块（容易排出）

  • 6 型 - 粪便松软，边缘粗糙，糊状便

  • 7 型 - 水样便，无固体块（完全为液体）

体格检查

查体包括详细的神经系统检查，以评估有无神经病变、糖尿病、甲状腺功能减退、胃肠道癌症和神经系统疾病的体征。检查腹部有无肿块或者左、右下腹有无积便。肛门直肠视诊着重于有无皮肤表皮脱落、皮赘、肛裂或痔。进行直肠指检 (DRE)，评估是否存在直肠狭窄、直肠壶腹内粪便、粪便血红素阳性和直肠突出。如果怀疑女性有直肠突出，阴道检查可能有帮助。应在静息和挤压状态下对肛门括约肌张力进行评估。如果存在粪便，应该留意粪便软硬度，并询问患者是否注意到这种情况。不能感知肛门处积便可能提示直肠敏感性降低。要求患者收缩肛门，以评估静息和收缩时肛门括约肌和耻骨直肠肌的张力。要求患者像排便一样用力向下推进。在这个过程中检查者应感知到肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌的松弛以及会阴的下降。检查者一只手放在腹部，可衡量腹部的推力。这些正常反应的消失应引起怀疑患者存在排便障碍（例如盆底失弛缓所致便秘）。[8]

报警症状

病史采集或查体所发现的警报症状包括：

  • 直肠出血

  • 粪便血红素阳性

  • 体重减轻

  • 梗阻症状

  • 近期出现便秘症状

  • 直肠脱垂

  • 粪便直径改变

  • 50 岁以上。

如果存在任何上述特征，则提示存在便秘继发性原因的风险较高。后续诊断评估步骤和初期治疗将取决于患者是否存在警示症状。便秘的诊断方法。 AXR：腹部X线检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 便秘的诊断方法。 AXR：腹部X线检查来源：根据Satish Rao医学博士和Ashok Attaluri医学博士提供的资料，由BMJ证据中心制作。 [Citation ends].

有报警症状患者的初始检查

如果临床怀疑便秘为次要病因，应做全血细胞计数、血清电解质（包括钙和镁）、葡萄糖和甲状腺功能检查。 没有研究显示所有便秘患者均进行血液学检查。

需要行腹部X线和钡灌肠检查，虽然二者的特异性和敏感性还无确切的结论。 腹部X射线可用于评估查体较为困难的肥胖患者的粪便负荷。 也可考虑行结肠镜检查。 美国胃肠内镜协会建议只有当便秘患者存在报警症状或者缺铁性贫血时才进行结肠镜检查。 既往未行结肠癌筛查的年龄大于50岁的患者可考虑进行结肠镜检查。[56] 如果这些检查的任何一个揭示了继发便秘的诱因，应该对此诱因进行治疗。 然而，如果所有的检查报告显示正常，尽管患者没有报警症状，仍建议患者接受进一步检查。

无警报症状患者的初始管理

以下为初步治疗，治疗结果有助于决定是否需要对无警报症状患者做进一步评估：

  • 对患者的教育

  • 建议高纤维饮食

  • 建议增加液体摄入

  • 建议定期进行锻炼

  • 容积性泻药。

如肥胖患者查体困难，腹部X线检查有助于评估其结肠粪便负荷。

进一步检查

如果初步治疗措施有效，则应该继续治疗。 然而，如果经过大约6到8周治疗仍无效，则应考虑诊断为排便协同失调。 协同障碍性便秘的症状包括：

  • 肛门堵塞感

  • 排便费力

  • 需手法助便。

评估结果无异常和/或对常规药物治疗反应不佳的便秘患者应接受生理学检查。这些生理学检查包括结肠运输检查、肛门直肠测压、球囊逼出试验以及结肠测压（适用于经选择的患者）。虽然没有明确的证据表明这会影响治疗的结局，但这种方法有助于明确便秘的潜在病理生理学机制，并且有利于靶向治疗。[4][30][57]

排便粪造影也可在这一阶段进行的。 在此阶段还可做排便造影。排便造影可提供有关解剖的有用信息，并有助于肛门直肠功能的数项指标评估（静息及用力肛门直肠角，耻骨直肠肌压痕以及直肠与直肠排空量）。[58][59] 由于该过程存在高剂量辐射，所以临床医师选择该项检查应谨慎，尤其对于育龄期女性。动态盆腔磁共振成像（磁共振排便造影）是一种新的检查方法，可以同时评估全盆底解剖结构和动态运动。[60][61][62]

这些进一步的检查可以帮助明确是慢传输型便秘或协同障碍性排便。 然而，目前这些检查尚未广泛应用，经常需要转诊到三级医院。 如果生理检查结果正常，可考虑诊断为肠易激综合征型便秘型（IBS-C），尤其是腹痛为主要症状之一的患者。

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