BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方法取决于便秘是原发性还是继发性（例如药物诱发的便秘、妊娠、帕金森病）。应该适当治疗继发性病因。对于药物诱发便秘，第一步处理为在病情允许的情况下停用相关药物。孕妇的便秘通过纤维素和泻药治疗，并考虑停用铁补充剂。原发性便秘的初步治疗方法取决于症状表现为急性（<3 个月）还是慢性（>3 个月）。不管病因如何，慢性便秘的初步管理重点在于改变饮食和生活方式，保证足够的纤维摄入量，并调整饮食。如果便秘持续存在，则使用容积性泻药和粪便软化剂。同时应考虑该疾病的潜在基础病因。便秘治疗方法。 PEG: 聚乙二醇[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 便秘治疗方法。 PEG: 聚乙二醇来源：根据Satish Rao医学博士和Ashok Attaluri医学博士提供的资料，由BMJ证据中心制作。 [Citation ends].

急性原发性便秘的初始管理（症状＜3个月）

当便秘为急性发病，考虑查找可能的继发原因很重要，包括结肠直肠癌。 为了排除继发病因可能需要进一步检查。 如出现粪便嵌塞可选用灌肠剂、栓剂、大量的聚乙二醇（PEG）溶液、刺激性泻药，或镇静下采用嵌塞解除法。 如果粪便嵌塞解除同时排除了继发原因，治疗同慢性便秘。

甲基纳曲酮 (methylnaltrexone) 是一种外周阿片类受体拮抗剂，具有口服和皮下注射制剂，当阿片类药物诱发的便秘患者对其他泻药疗效不足时可应用该药物。[63] 多项随机临床试验已经证明，大约 50% 的患者能够在首次皮下给药后 4 小时内排便。[63] 一项 Ⅲ 期临床试验发现，口服甲基纳曲酮的患者中大约有一半患者在 4 小时内自发排便，因而美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准了这种口服制剂。[64] 据报道，甲基纳曲酮最常见的不良反应是腹部绞痛和胀气。 进展期肿瘤患者接受甲基纳曲酮治疗阿片类药物诱发便秘时，出现了严重的腹痛和肠穿孔，已经引起人们的关注。 出于这些担忧，FDA 对美国医生发出警告，对已知或怀疑有肠壁病变患者给予甲基纳曲酮时须谨慎，并且如果胃肠道症状恶化，应立即停止使用该药物。[65]

慢性原发性便秘的初始管理（症状＞3个月）

治疗慢性原发性便秘的初始步骤：

  • 对患者的教育

  • 生活方式调整

  • 高纤维饮食

  • 增加液体摄入

  • 定期运动

  • 容积性泻药。

饮食和生活方式改变可能有帮助。 建议患者增加每日膳食纤维和热量（低热量摄入的患者）的摄入。 建议患者摄入足量的液体并鼓励定期进行非剧烈运动。 患者应在排便上花些时间，并且当有便意时应避免推迟排便。[47] 患者应花时间进行排便，当感觉到排便冲动时应避免推迟排便。[51]

经饮食和生活方式调节无效的原发性便秘

对于生活方式和饮食调节治疗无效的患者，泻药是药物治疗的主体，同时也是长期治疗方法。 容积性泻药和/或粪便软化是首选的一线治疗。 主诉粪便干结和排便费力的患者，可首选粪便软化剂而非容积性泻药。 便秘发作间隙偶有排稀便的患者则首选容积性泻药。

是一种天然的泻药替代品。 一项双盲随机对照研究已证实：西梅干与车前子（卵叶车前果壳）同样可以改善便秘症状。[66]

如果治疗至少 6 周后无临床反应（临床有效定义为患者对排便习惯和相关症状满意）并且排除协同障碍，可以考虑应用渗透性泻药，如乳果糖、聚乙二醇化合物（聚乙二醇）[67][68] 或含镁泻药。一项荟萃分析表明，在改善每周排便次数、粪便形状、腹痛缓解和其它物品需求等方面，聚乙二醇比乳果糖效果更好。[67] 通常应尽可能使用单一种类的泻药。 渗透性泻药治疗至少6周后症状持续的患者应该使用刺激性泻药（口服）治疗。 刺激性泻药，如番泻叶或比沙可啶[69]证据 A 可用作使用其他种类泻药患者的补救泻药（如果患者 3 天未排便应服用）。

在此阶段也可以考虑应用鲁比前列酮和鸟苷酸环化酶 C 受体激动剂（例如，利那洛肽或普卡那肽）。[70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80][81]证据 A 这些药物通常用作单一疗法，而不是与其他泻药联合使用。不建议孕妇患者使用此类药物，因为欠缺与妊娠期间使用有关的安全性数据。普卢卡必利是该阶段治疗的另一治疗选择，该药是一种 5-羟色胺 4 受体激动剂并具有促运动作用。使用该药后，24% 的慢性便秘患者达到每周至少 3 次的完全自主排便。[82][83][84][85][86][87] 在3项III期临床试验的4000例患者中超过10%的患者出现头痛、恶心、腹痛和腹泻等表现。无心脏不良反应的临床报道。

灌肠剂、栓剂以及手法助便通常不推荐用于治疗慢性便秘。

怀疑协同障碍

怀疑协同障碍性型便秘的患者可能已经接受了与慢性原发性便秘患者相同的治疗方法治疗：患者教育、生活方式改善、高纤维饮食、容积性泻药、增加液体摄入和锻炼。 也可能已经粪便软化剂和/或渗透性泻药或聚乙二醇治疗过。 当上述治疗无效时，可考虑协同障碍性便秘的可能性。 相关症状包括肛门堵塞感、排便费力以及手法助便。 确诊需要进行生理检查。 生物反馈治疗协同障碍有效。[88][89][90][91] 用于改进腹部和肛门直肠肌肉协调性的生物反馈技术包括：

  • 膈肌训练模拟排便

  • 通过测压指导盆底训练

  • 模拟排便训练。

三项随机对照临床试验 (RCT) 分别将生物反馈治疗与假反馈、药物治疗或安慰剂治疗进行了比较。[88][89][91] 一项随机对照试验发现生物反馈治疗优于假反馈治疗和通过饮食、运动及泻药的标准医疗方法。[89] 另一项随机对照试验发现生物反馈治疗比地西泮（5mg）或安慰剂更有效。[91] 第三项随机对照试验发现5个阶段的生物反馈治疗比连续服用聚乙二醇（14 g/d）治疗协同障碍性便秘更有效并且疗效可以持续至少2年。[88] 60% 的排便协同失调患者存在直肠感觉受损，[92] 所以调节直肠感觉能够提供额外的治疗益处。[90][92] 两项随机对照试验报告：生物反馈治疗可持续缓解症状并改善结直肠功能（1年），由此，其长效性得以证实。[88][90]

经过药物治疗和采取生活方式调节措施后慢性便秘仍持续存在

药物治疗无效且症状持续存在（持续数月至数年）的患者可转诊专业中心，考虑手术治疗，包括结肠切除术和盲肠造瘘术。 这类患者需接受上消化道和小肠的动力评价并通过结肠测压对结肠动力进行详细的评估。 手术是难治性重症结肠病变且保留胃和小肠的蠕动功能的患者的治疗选择。 其他所有患者则继续药物治疗。 如果患者对所有治疗无效，且有证据显示肠道运动障碍不仅限于结肠（换言之，如果胃或小肠也出现运动障碍），则手术无法使患者获益。 进一步处理需要采用多学科方法。

盲肠造瘘术一般为养老机构且有神经病变患者的首选治疗，成功率较高且40%-78%可以得到满意的结果。[93] 现已提倡采用多种结肠切除技术治疗慢性便秘，包括节段性结肠切除术、回肠直肠吻合术、回肠乙状结肠吻合术、盲肠直肠吻合术、结肠直肠切除回肠肛门吻合术及囊袋形成或回肠造口术。[94] 手术可使患者获得更高的满意度。[95] 大多数手术可经腹腔镜实施。

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