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治疗步骤

治疗的主要目的在于缓解腰背及腿部疼痛，改善患者功能，重塑脊柱稳定性，改善或预防神经功能障碍加重。

急性期

非药物治疗：

  • 推荐暂时减少活动。疼痛消失前，患者应尽量避免弯腰、提物或转腰动作。

  • 不推荐卧床休息。

  • 严禁长期卧床（>4天），尤其对于老年患者可能导致健康状况迅速恶化，并增加深静脉血栓风险。

药物治疗：

  • 对所有急性期患者，如无非甾体抗炎药（NSAID）禁忌证，可给予NSAID作为一线药物，治疗数周以控制疼痛并减轻炎性反应。

  • 对乙酰氨基酚可镇痛，但无抗炎效果，疗效不如传统NSAIDs或COX-2抑制剂。 对有NSAIDs禁忌证者，对乙酰氨基酚单药可作为一线治疗。 还可与NSAIDs药物联用，增强镇痛效果。

  • 如NSAIDs不能完全控制急性期症状，可考虑5~7天的糖皮质激素全身治疗。糖皮质激素用药风险大者，如糖尿病控制不佳，不能进行全身激素治疗。 然而安慰剂对照试验表明全身应用糖皮质激素并未改善神经根性痛。[18] 对口服皮质类固醇激素及NSAIDs联用的患者应慎重，尤其对于既往有消化性溃疡或消化道出血、老年及体弱者。 应尽可能避免联合治疗。 如必须采用联合治疗，应建议患者药物与食物同服，有消化性溃疡及消化道出血症状时应及时报告。 可考虑选择性给予预防性抗溃疡治疗（抑酸剂、H2受体阻滞剂）。

  • 影像引导下硬脊膜外皮质类固醇注射可用于急性期缓解症状，对口服药物或物理治疗神经根性症状缓解不理想的患者也可考虑，也可用于不能进行手术治疗者。 经神经根注射较椎板间注射更为有效。[19] 长期应用因有效性及安全性尚有争议。[20][21] 硬脊膜外皮质类固醇注射有效时间较短，且不能用于慢性疼痛。未发现分次连续注射有效。[22] 在一项针对椎管狭窄患者的随机对照研究中，皮质类固醇激素联合利多卡因硬膜外注射后3周症状缓解稍优于单纯注射利多卡因，但6周后效果无显著差别。[23] 两组症状适当改善。[23] 硬脊膜外注射皮质类固醇激素的并发症包括硬脊膜穿破损伤、药液误入鞘内、硬脊膜外血肿、硬脊膜外脓肿及硬脊膜外脂肪增多症。[24][25] 对口服皮质类固醇激素及NSAIDs联用的患者应慎重，尤其对于既往有消化性溃疡或消化道出血、老年及体弱者。 应尽可能避免联合治疗。 如必须进行联合治疗，应建议患者饭后服药，出现严重腹痛、头晕眼花、解黑色柏油样便等消化性溃疡和消化道出血症状时及时就诊。 可考虑选择性给予预防性抗溃疡治疗（抑酸剂、H2受体阻滞剂）。

手术治疗：

  • 如无马尾综合征等神经功能缺失，对急性期患者很少进行手术治疗。

非手术维持治疗

非药物治疗可与药物治疗联合以减轻腰背痛。[26]

  • 运动方式调整

  • 物理器械辅助（如助步器）

  • 物理治疗[27][28]

  • 体育锻炼

  • 脊柱推拿

  • 热疗

  • 按摩

  • 短期应用束腰带或腰托可减轻疼痛，尤其对有椎体滑脱和脊柱不稳的患者， 可作为术前短期治疗或不能手术者的长期辅助治疗。

药物治疗：

  • NSAIDs是长期控制腰椎管狭窄症状的主要药物。 与长期应用NSAIDs治疗骨关节炎症状一样，医生需为每一位患者权衡长期用药的心脏并发症风险。

  • 对乙酰氨基酚可镇痛，但无抗炎效果，疗效不如传统NSAIDs或COX-2抑制剂。 可作为NSAIDs辅助镇痛药物或单药用于NSAIDs不耐受的患者。

  • 许多慢性镇痛药物（加巴喷丁、阿米替林、度洛西汀和降钙素）可作为NSAIDs单药或联合对乙酰氨基酚缓解症状（背部和腿部疼痛）不满意者的二线治疗。 通常不能改善神经源性间歇跛行和延长行走距离。 但目前尚无高质量研究结果支持这类药物用于椎管狭窄患者。[29][30][31]

一项系统评价发现对椎管狭窄患者的非手术治疗尚缺乏高质量研究证据。[32] 需要进一步研究以便更好地为临床实践提供指导。

手术

如药物治疗3~6周仍无症状缓解或功能改善，可建议进行手术治疗，且多项研究表明手术治疗效果优于非手术治疗。[33] 治疗方案应与患者共同商讨制定，以保证治疗方案符合患者的意愿。 有许多辅助手段可以用于为患者讲解治疗方法及预期效果。 首选读物和影像学资料，辅以教授训练从而解决任何疑问或焦虑。 这一过程中提高了患者对疾病和治疗的了解，有助于调整患者不切实际的期望并了解患者的意愿和想法。[34][35][36]

脊柱患者结局研究试验 (SPORT) 显示：对于存在神经性跛行或神经根症状持续至少 12 周的椎管狭窄患者，椎管狭窄手术使得患者 8 年内的结果优于非手术治疗，不过在纳入后第 4 至 8 年期间手术益处减少。[37][38] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对以腿痛而非背痛为主要表现的患者，手术是最有效的治疗，[39][40] 并且能够改善间歇跛行。[41][42] 但手术效果与很多患者自身情况有关，除吸烟者外，在其他患者中手术疗效优于非手术治疗。[43] 手术以后正中入路对受累节段椎体施行双侧椎板切除（因腰椎狭窄通常为双侧）。需对所有受累节段中央管、侧隐窝及神经管进行充分减压：根据术前影像学检查及术中所见，需磨除骨性结构、黄韧带及小关节囊。保留椎弓根及小关节对维持脊柱稳定极为关键。对局部神经管或侧隐窝狭窄、小关节滑液囊形成等局灶性病变者，可行单侧椎板切除或椎板开窗等局部手术。开放手术和管状牵开系统（局部手术）的手术暴露和效果相当。在器械供应商资助的研究中，植入腰椎棘突间固定系统在术后2年疗效优于非手术治疗。[44] 然而有研究者指出腰椎棘突间固定手术失败率较高，并不能达到预期疗效，因此不推荐进行。[45][46][47] 相比于椎板切除，腰椎棘突间固定的性价比并不高。[48] 尚无随机对照研究比较棘突间固定器与椎板切除术的疗效。尽管已经有一种棘突固定器材（X-STOP）获得FDA批准，且许多器材也在研究中，但其远期疗效仍不清楚。

在研究退行性脊椎前移的 SPORT 试验中，在长达 4 年内接受减压融合治疗的患者病情改善情况优于接受非手术治疗的患者。[49][50] 术中常使用脊柱融合固定装置，可提高脊柱稳定性和关节融合术成功的可能性，但不能改善术后功能。[51][52] 此外，没有研究证据表明椎体融合方式影响术后4年的预后。[53] 应用BMP-2和rhBMP-7等成骨蛋白可提高融合手术成功的概率，但是否可改善临床预后尚不清楚。[54][55]

手术减压的并发症包括意外硬脊膜切开（其中0.3%~13%会出现脑脊液漏或假性脊膜膨出），[56][57] 深部感染（0.5%~3%）、浅表感染（0.9%~5%）[58][59] 以及深静脉血栓和肺栓塞风险（0.1%）。[60] 更少见的并发症包括运动障碍（多为一过性）、神经结构的直接损伤、硬脊膜外血肿（常引起马尾综合征）、蛛网膜炎及脑膜炎。总体院内死亡风险为0.32%~1%，常由败血症、心肌梗死或肺栓塞导致。[56][59]

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治疗的主要目的在于缓解腰背及腿部疼痛，改善患者功能，重塑脊柱稳定性，改善或预防神经功能障碍加重。

急性期

非药物治疗：

  • 推荐暂时减少活动。疼痛消失前，患者应尽量避免弯腰、提物或转腰动作。

  • 不推荐卧床休息。

  • 严禁长期卧床（>4天），尤其对于老年患者可能导致健康状况迅速恶化，并增加深静脉血栓风险。

药物治疗：

  • 对所有急性期患者，如无非甾体抗炎药（NSAID）禁忌证，可给予NSAID作为一线药物，治疗数周以控制疼痛并减轻炎性反应。

  • 对乙酰氨基酚可镇痛，但无抗炎效果，疗效不如传统NSAIDs或COX-2抑制剂。 对有NSAIDs禁忌证者，对乙酰氨基酚单药可作为一线治疗。 还可与NSAIDs药物联用，增强镇痛效果。

  • 如NSAIDs不能完全控制急性期症状，可考虑5~7天的糖皮质激素全身治疗。糖皮质激素用药风险大者，如糖尿病控制不佳，不能进行全身激素治疗。 然而安慰剂对照试验表明全身应用糖皮质激素并未改善神经根性痛。[18] 对口服皮质类固醇激素及NSAIDs联用的患者应慎重，尤其对于既往有消化性溃疡或消化道出血、老年及体弱者。 应尽可能避免联合治疗。 如必须采用联合治疗，应建议患者药物与食物同服，有消化性溃疡及消化道出血症状时应及时报告。 可考虑选择性给予预防性抗溃疡治疗（抑酸剂、H2受体阻滞剂）。

  • 影像引导下硬脊膜外皮质类固醇注射可用于急性期缓解症状，对口服药物或物理治疗神经根性症状缓解不理想的患者也可考虑，也可用于不能进行手术治疗者。 经神经根注射较椎板间注射更为有效。[19] 长期应用因有效性及安全性尚有争议。[20][21] 硬脊膜外皮质类固醇注射有效时间较短，且不能用于慢性疼痛。未发现分次连续注射有效。[22] 在一项针对椎管狭窄患者的随机对照研究中，皮质类固醇激素联合利多卡因硬膜外注射后3周症状缓解稍优于单纯注射利多卡因，但6周后效果无显著差别。[23] 两组症状适当改善。[23] 硬脊膜外注射皮质类固醇激素的并发症包括硬脊膜穿破损伤、药液误入鞘内、硬脊膜外血肿、硬脊膜外脓肿及硬脊膜外脂肪增多症。[24][25] 对口服皮质类固醇激素及NSAIDs联用的患者应慎重，尤其对于既往有消化性溃疡或消化道出血、老年及体弱者。 应尽可能避免联合治疗。 如必须进行联合治疗，应建议患者饭后服药，出现严重腹痛、头晕眼花、解黑色柏油样便等消化性溃疡和消化道出血症状时及时就诊。 可考虑选择性给予预防性抗溃疡治疗（抑酸剂、H2受体阻滞剂）。

手术治疗：

  • 如无马尾综合征等神经功能缺失，对急性期患者很少进行手术治疗。

非手术维持治疗

非药物治疗可与药物治疗联合以减轻腰背痛。[26]

  • 运动方式调整

  • 物理器械辅助（如助步器）

  • 物理治疗[27][28]

  • 体育锻炼

  • 脊柱推拿

  • 热疗

  • 按摩

  • 短期应用束腰带或腰托可减轻疼痛，尤其对有椎体滑脱和脊柱不稳的患者， 可作为术前短期治疗或不能手术者的长期辅助治疗。

药物治疗：

  • NSAIDs是长期控制腰椎管狭窄症状的主要药物。 与长期应用NSAIDs治疗骨关节炎症状一样，医生需为每一位患者权衡长期用药的心脏并发症风险。

  • 对乙酰氨基酚可镇痛，但无抗炎效果，疗效不如传统NSAIDs或COX-2抑制剂。 可作为NSAIDs辅助镇痛药物或单药用于NSAIDs不耐受的患者。

  • 许多慢性镇痛药物（加巴喷丁、阿米替林、度洛西汀和降钙素）可作为NSAIDs单药或联合对乙酰氨基酚缓解症状（背部和腿部疼痛）不满意者的二线治疗。 通常不能改善神经源性间歇跛行和延长行走距离。 但目前尚无高质量研究结果支持这类药物用于椎管狭窄患者。[29][30][31]

一项系统评价发现对椎管狭窄患者的非手术治疗尚缺乏高质量研究证据。[32] 需要进一步研究以便更好地为临床实践提供指导。

手术

如药物治疗3~6周仍无症状缓解或功能改善，可建议进行手术治疗，且多项研究表明手术治疗效果优于非手术治疗。[33] 治疗方案应与患者共同商讨制定，以保证治疗方案符合患者的意愿。 有许多辅助手段可以用于为患者讲解治疗方法及预期效果。 首选读物和影像学资料，辅以教授训练从而解决任何疑问或焦虑。 这一过程中提高了患者对疾病和治疗的了解，有助于调整患者不切实际的期望并了解患者的意愿和想法。[34][35][36]

脊柱患者结局研究试验 (SPORT) 显示：对于存在神经性跛行或神经根症状持续至少 12 周的椎管狭窄患者，椎管狭窄手术使得患者 8 年内的结果优于非手术治疗，不过在纳入后第 4 至 8 年期间手术益处减少。[37][38] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对以腿痛而非背痛为主要表现的患者，手术是最有效的治疗，[39][40] 并且能够改善间歇跛行。[41][42] 但手术效果与很多患者自身情况有关，除吸烟者外，在其他患者中手术疗效优于非手术治疗。[43] 手术以后正中入路对受累节段椎体施行双侧椎板切除（因腰椎狭窄通常为双侧）。需对所有受累节段中央管、侧隐窝及神经管进行充分减压：根据术前影像学检查及术中所见，需磨除骨性结构、黄韧带及小关节囊。保留椎弓根及小关节对维持脊柱稳定极为关键。对局部神经管或侧隐窝狭窄、小关节滑液囊形成等局灶性病变者，可行单侧椎板切除或椎板开窗等局部手术。开放手术和管状牵开系统（局部手术）的手术暴露和效果相当。在器械供应商资助的研究中，植入腰椎棘突间固定系统在术后2年疗效优于非手术治疗。[44] 然而有研究者指出腰椎棘突间固定手术失败率较高，并不能达到预期疗效，因此不推荐进行。[45][46][47] 相比于椎板切除，腰椎棘突间固定的性价比并不高。[48] 尚无随机对照研究比较棘突间固定器与椎板切除术的疗效。尽管已经有一种棘突固定器材（X-STOP）获得FDA批准，且许多器材也在研究中，但其远期疗效仍不清楚。

在研究退行性脊椎前移的 SPORT 试验中，在长达 4 年内接受减压融合治疗的患者病情改善情况优于接受非手术治疗的患者。[49][50] 术中常使用脊柱融合固定装置，可提高脊柱稳定性和关节融合术成功的可能性，但不能改善术后功能。[51][52] 此外，没有研究证据表明椎体融合方式影响术后4年的预后。[53] 应用BMP-2和rhBMP-7等成骨蛋白可提高融合手术成功的概率，但是否可改善临床预后尚不清楚。[54][55]

手术减压的并发症包括意外硬脊膜切开（其中0.3%~13%会出现脑脊液漏或假性脊膜膨出），[56][57] 深部感染（0.5%~3%）、浅表感染（0.9%~5%）[58][59] 以及深静脉血栓和肺栓塞风险（0.1%）。[60] 更少见的并发症包括运动障碍（多为一过性）、神经结构的直接损伤、硬脊膜外血肿（常引起马尾综合征）、蛛网膜炎及脑膜炎。总体院内死亡风险为0.32%~1%，常由败血症、心肌梗死或肺栓塞导致。[56][59]

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