BMJ Best Practice

治疗步骤

目前，SIADH 治疗的主要方式是增加钠摄入和/或限水。直到最近问题的关键才得以解决。SIADH的关键在于肾脏V2 受体不恰当的激活，促进集合管水的重吸收导致水潴留。抗利尿激素受体拮抗剂即针对此机制而引入。

伴有严重神经病学症状的急性低钠血症（持续时间 ≤48 小时）

首要任务是对患者低钠血症症状的严重性进行评估（意识状态改变、惊厥和昏迷）。急性低钠血症通常在患者住院期间发生。因为这并不是一个慢性过程，脑细胞没有足够时间释放电解质和渗透因子来进行代偿。因此，急性低钠血症的患者即便血清钠水平处于较高水平时，也比较容易出现低钠血症的症状。

治疗上予以静脉滴注高渗盐水（3% 氯化钠溶液），应每两小时检测血清钠水平，使血清钠水平上升速度在每小时1- 2 mmol/L (1-2 mEq/L)，直至神经系统症状缓解。在之后的 24 小时内，减慢血清钠水平的纠正速度，使其升高不超过 8 到 10 mmol/L (8-10 mEq/L)。[9]

与慢性低钠血症患者相比，在≤48 小时内发生低钠血症的患者出现脑桥中央髓鞘溶解（渗透性脱髓鞘综合征）的风险较低。因此，虽然更快速纠正低钠血症并不是理想的治疗，但对急性低钠患者危险性较低。

对于有可能出现容量负荷过重的患者，可以在使用高渗盐水时使用呋塞米。呋塞米通过增加自由水的排出来帮助纠正低钠血症。如果在静脉注射高渗盐水时使用呋塞米，需要减慢静脉注射的速度，以防止低钠血症的过度校正。监测低钾血症并静脉补钾以纠正低钾血症。

需要检查潜在疾病（例如恶性肿瘤、感染、疼痛、恶心、应激、导致 SIADH 药物或者低渗液体给药）。当有这些情况时必须进行治疗，停止任何致病药物。还应停用所有低渗液体。

在得到纠正并去除任何造成 SIADH 的因素后，急性低钠血症可能具有自限性。停用高渗盐水治疗后，可能有必要继续限制自由液体（1-1.5 L/天）。每天监测血清钠水平直至其稳定。

伴有严重神经系统症状的慢性低钠血症（＞48 小时或者持续时间未知 ），血清钠＜ 125 mmol/L (＜125 mEq/L)

这些患者通常也需要静脉输注高渗盐水治疗。慢性低钠血症患者出现脑桥中央髓鞘溶解症（渗透性脱髓鞘综合征）的风险相对较高，因此仔细监测至关重要。低钠血症过度校正时会发生脑桥中央髓鞘溶解症，此时缺少溶质的脑细胞容易萎缩。其特征为脑桥、基底神经节和小脑部位发生脱髓鞘病变，进而引起神经系统症状，包括行为障碍、困倦、构音障碍、吞咽困难、下肢轻瘫或四肢轻瘫和昏迷。也可出现惊厥，但不常见。[13]营养不良、缺钾和肝衰竭增加了脑桥中央髓鞘溶解症发生的风险。[13][14]

除了高渗盐水之外，还可以使用呋塞米，尤其是在患者存在容量过度负荷风险的时候，同时如果需要可以使用静脉注射钾纠正低钾血症。

同时要调查和处理任何可能导致慢性低钠血症的基础疾病，并停止使用任何致病药物。

在静脉注射高渗盐水成功治疗低钠血症后，可使用抗利尿激素受体拮抗剂 (vaptan)。抗利尿激素受体拮抗剂 (vaptan) 与AVP 竞争性结合位于主细胞基底端的 V2 受体，并抑制水孔蛋白的插入，抑制水的重吸收。

考尼伐坦是一种非选择性的抗利尿激素受体拮抗剂，能同时结合 V1 和 V2 受体。目前在部分国家该药仅用于住院患者的静脉给药。[15]

口服抗利尿激素受体拮抗剂托伐普坦也被推荐用于治疗继发于 SIADH 的低钠血症。[16][17]证据 A然而，由于已有报告在患有常染色体显性多囊肾病的患者中出现致命性肝损伤，托伐普坦的使用不能超过 30 天，并且避免在患有潜在肝病（包括肝硬化）的患者中使用。在有肝损伤症状或体征（例如疲乏、厌食、右上腹部不适、小便黄赤、黄疸、肝功能结果升高）的患者中，应立即停止使用该药物。FDA Drug Safety Communication: FDA limits duration and usage of Samsca (tolvaptan) due to possible liver injury leading to organ transplant or death

特别是在口服药物治疗的前 24 小时内，必须对患者进行严密监测。应注意防止发生血清钠过度校正的问题（每 24 小时 ＞12 mmol [＞12 mEq]），这种现象在使用该类药物时偶尔会发生。应用该药后通常会出现尿量明显增多，此时不应再限制液体。长程研究发现这类药物能有效维持血清钠水平。[18]抗利尿激素受体拮抗剂能与细胞色素 P450 3A4 系统相互作用，应禁止与其他强效抑制剂联合使用。[19][20]

其他患者

轻度至中度的症状包括恶心、呕吐或头痛。在急性 SIADH 患者中，治疗方式主要是限制液体（1 至 1.5 L/天）。抗利尿激素受体拮抗剂 (vaptan) 最初用于慢性 SIADH 患者的治疗。在这两种情况下，都需要对任何潜在疾病进行检查和处理，并停止任何致病药物。

无症状的患者也需要限制液体的摄入（1 至 1.5 L/天），同时检查和处理任何基础病因。

持续性慢性SIADH

如基础病因无法改变，SIADH 可能会一直存在。限制液体治疗（1 至 1.5 L/天）一直是慢性 SIADH 门诊患者治疗的主要方法。但患者对于限制液体的依从性通常较差，限制了对这种治疗的选择。

应继续处理任何潜在的疾病。

如果患者无法耐受限制液体，可以使用托伐普坦。已经证明托伐普坦具有很好的耐受性，最常见的副作用为口干 (4.2%-23%)、口渴 (7.7%-40.3%) 和多尿 (0.6%-31.7%)，这与该药的作用机制相关。较高的话费可能限制托伐普坦的使用。[20]由于已报告有潜在的致命性肝伤害，托伐普坦的使用不能超过 30 天，并且避免在患有潜在肝病（包括肝硬化）的患者中使用。

口服氯化钠片可以增加尿量，并适度提高血清钠水平。通过利尿药的联合给药可进一步提高口服氯化钠的效果，因为利尿药能够降低尿渗透压并促进排水。需要密切监测血钾水平。[21]

作为一种抑菌性抗生素，地美环素能够降低集合管对 AVP 反应。与托伐普坦类似，在使用地美环素时不再需要限制液体摄入。皮肤光敏性和肾毒性等副作用限制了地美环素的使用。

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