BMJ Best Practice

治疗步骤

对于希望减重的肥胖患者，饮食和运动是第一步。[1][111] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 减少卡路里的饮食和运动的组合比单一的努力更有效。[112] 有些药物治疗可能可以帮助减重。[112] 最初减重治疗目标（饮食和运动）是在6个月内体重减轻10%。[1] 对于BMI≤35 kg/m^2 的患者，这相当于每周下降 0.23 至 0.454 kg，对于 BMI >35 kg/m^2 的患者，相当于每周下降 0.454 至 0.91 kg。 在起初 6 个月后，重新评估患者，以确定治疗疗效、患者是否需要减少更多体重、或者是否可以建立体重维持计划。

1.饮食疗法

对于减重，女性摄入 1000 至 1200 千卡/日，男性摄入 1200 至 1500 千卡/日会产生每天 500 至 1000 千卡的卡路里不足。[1] 卡路里摄入曾经是并依然是饮食的主要关注点。[113]

传统而言，饮食和运动方面最重要的要保证卡路里的摄入少于消耗，从而使人体的卡路里维持负平衡。[1] 低脂饮食是最常推荐的饮食。 目前关于饮食成分是否影响减重（无论总量卡路里减少与否）的证据尚不明确。 只有有限的证据显示低糖和低碳水化合物饮食均有效，[114][115][116] 但是从长期（>1 年）来看，没有一种单一的饮食被证明比其他饮食更有效。[82][113][117][118][119][120]

在 6 个月随访时，发现低碳水化合物/高蛋白饮食所实现的减重高于低脂饮食，患者似乎更青睐低碳水化合物/高蛋白饮食。[115][116] 在关于饮食干预的研究中，遵照饮食方案（依从性）和患者报告所摄入卡路里的可靠性可能存在问题。附表中列出的饮食并非全面、无遗漏的。饮食选择，第一部分[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 饮食选择，第一部分由 Mark Carlson, MD 惠赠；许可后使用 [Citation ends].饮食治疗，第二部分[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 饮食治疗，第二部分由 Mark Carlson, MD 惠赠；许可后使用 [Citation ends].

增加运动

Meta 分析显示，饮食联合运动方案中减重幅度高于仅使用饮食方案。[112][121] 单纯运动而不控制卡路里摄入的方案对于体重减轻无效。[112]

如果患者身体允许，每周应进行 3 次中等强度体育运动，每次 30 分钟。 体育运动可以增加到每周5-7次，每次45分钟的强度，只要患者能耐受。 此外，应鼓励增加其他体育活动（如爬楼梯，而非举重）。[1][111] 已有患者可参与的大量有监督和无监督的运动计划。

附表列出了常见的体育活动及其相应的热量消耗速率，这样医务人员就能了解不同体育活动的强度。活动[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 活动由 Mark Carlson, MD 惠赠；许可后使用 [Citation ends].

辅助的心理治疗

加入心理治疗是饮食和运动的有效辅助，建议在所有愿意接受的患者中实施。[1][122][123] 心理干预作为饮食和运动的辅助治疗，当采用行为或者认知行为治疗的形式时最有效。[123][124][125] 心理治疗由治疗师来进行比患者自行治疗效果更好。[126]

另外，经常自行称重的做法似乎对减重存在有益作用。[127]

基于网络的行为干预可为减重的实现和维持，以及体重过度增加的预防提供有用的教育工具，但需要进一步研究，以确定它们的长期有效性。[128][129][130]

辅助的药物治疗

如伴有肥胖相关共病，对于 BMI≥30 kg/m^2 或＞27 kg/m^2 的人群，应把药物疗法作为饮食和运动的辅助干预手段。[1][131][132]

研究已证实，奥利司他在仅联合饮食和运动时有中度疗效（减重大约 5%），但常见轻度胃肠道副作用。[132][133][134][135][136][137][138][139][140] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 联合奥利司他和左旋肉碱可以较单用奥利司他提供更好的疗效。[141]

氯卡色林是一种选择性 5-HT 2C 受体激动剂，在与生活方式调整计划联合使用时，可实现中度的剂量依赖性减重（5% 至 10%）。[142][143]

美国食品药品监督管理局 (FDA) 现在已批准两种用于长期体重管理的口服联合治疗：一种含芬特明（一种苯丙胺/食欲抑制剂）和托吡酯（一种抗惊厥药），另一种含纳曲酮（一种阿片受体拮抗剂）和丁胺苯丙酮（一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂）。纳曲酮/丁胺苯丙酮也在欧洲获准用于肥胖或超重成人的体重管理。芬特明/托吡酯未在欧洲获得批准，基于安全性考虑，已拒绝批准此药。在两项 III 期临床试验[144][145] 和一项扩展临床试验中，[146] 结果显示在联合生活方式干预时，可有效减轻体重。 由于这一联合治疗方法会增加唇腭裂的风险，因此不应用于怀孕女性。 在 4 项 III 期临床试验中评估了纳曲酮/丁胺苯丙酮，结果显示在联合生活方式干预时，纳曲酮/丁胺苯丙酮在减轻体重方面比安慰剂有效。[147][148][149][150][151]

高剂量利拉鲁肽（一种皮下注射给药的胰高血糖素样多肽-1 受体激动剂）也已在欧洲和美国获准作为体育活动和低卡路里饮食的辅助干预手段，用于管理肥胖或超重成人的体重。 很多涉及肥胖或超重患者（伴或不伴糖尿病）的临床试验证实，利拉鲁肽联合生活方式干预可有效减少体重和改善代谢控制。[152][153] 正在进行的利拉鲁肽 III 期试验被作为“饱腹感和临床肥胖-非糖尿病和糖尿病个体中的利拉鲁肽证据 (Satiety and Clinical Adiposity-Liraglutide Evidence in Nondiabetic and Diabetic Individuals, SCALE)”项目的一部分而实施。[154]

西布曲明是既往被推荐的药物，但2010年10月厂商主动在美国市场上撤下该药，由于临床试验数据显示该药和心梗风险以及脑卒中风险增加有关。 FDA 建议患者停用此药，并就替代治疗咨询他们的医生。[155] 出于安全性考虑，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 在 2010 年 1 月暂停了西布曲明在欧盟地区的上市许可。[156]

减重手术

总体而言，减重手术通过对胃部、小肠或者两者共同的手术，改变饥饿感和饱胀感，从而减少卡路里摄入。 BMI≥40 kg/m^2（即病态肥胖）或 ≥35 kg/m^2 并伴有肥胖相关共病（例如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、GORD）的患者可作为大部分减肥手术的候选者。[1][108][116][157][158][159][160][161][162][163][164][165]证据 C 之后美国 FDA 决定降低这些要求，从而将 BMI＞30 kg/m^2 且有共病的患者也作为腹腔镜可调节性胃束带术的可能候选者。一项随机临床试验发现，在未控制的 2 型糖尿病的肥胖患者中，与仅接受药物治疗相比，接受胃旁路手术或袖状胃切除术后的血糖控制显著改善。[166] 一篇系统评价显示，减肥手术与术后抑郁的患病率下降和严重程度下降有关。[167]

2015 年，袖状胃切除术 (53.8%) 是美国最常实施的减肥手术，其次为胃旁路术 (23.1%)、修正术 (13.6%)、可调节胃束带术 (5.7%) 和胆胰分流术/十二指肠转位术 (0.6%)。[168] Roux-en-Y 胃旁路术可能比胃束带术更为有效，但后者的并发症更少。[169][170][171] 一项研究评估了 BMI 为 50-60 kg/m^2 的患者接受 Roux-en-Y 胃旁路手术或腹腔镜十二指肠转位术后 5 年的结局，结果显示，与胃旁路手术相比，十二指肠转位术会导致更大幅度的体重减轻，但手术、营养和胃肠道方面的不良反应更多。[172] 还需要进一步的研究。腹腔镜胃袖状切除术是一种较新的手术方式。针对该手术的证据显示，其减重效果优于可调节性胃束带术，但低于胃旁路手术。[173] 有限的初步数据显示，胃内水囊联合饮食在减重方面可能有短期疗效。[174][175] 由于报告致命的不良反应，美国食品药品监督管理局 (FDA) 建议谨慎使用充满液体的胃内球囊系统，并建议医护人员密切监测使用这些装置治疗并发症的患者。在美国，不再推荐使用垂直捆绑胃成形术。越来越多的证据显示，对于肥胖患者的 2 型糖尿病和高血压，减肥手术是一种有效的治疗。[176][177][165] 一篇汇集85000个病例的综述报道各式减重手术的30天死亡率是0.28%，亚组分析显示亚组中的死亡率不同。[178]

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