BMJ Best Practice

成人肥胖症

治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

疾病持续状态

BMI≥30kg/m2；或者BMI≥27kg/m2合并有肥胖相关合并症的患者。查看所有  

女性摄入 1000 至 1200 千卡/日，男性摄入 1200 至 1500 千卡/日会产生 500 至 1000 千卡/日的卡路里不足。[1]Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 suppl 2):S102-38.

尽管一些临床试验发现低碳水化合物和低糖指数饮食稍有优势（差异不显著），但没有一种饮食在长期（即＞1 年）过程中优于其他。[117][118][119][120]

在 6 个月随访时，发现低碳水化合物/高蛋白饮食所实现的减重高于低脂饮食，患者似乎更青睐低碳水化合物/高蛋白饮食。[115]

在某些饮食干预的研究中，遵照饮食方案（依从性）和患者报告他们摄入卡路里的可靠性可能存在问题。

联合 –  增加体育活动

Meta 分析显示，饮食联合运动方案中减重幅度高于仅使用饮食方案。[121][112] 单纯运动而不控制卡路里摄入的方案对于体重减轻无效。[112]

推荐每周3次，每次30分钟的中等强度的体育运动。

例如，针对 100 kg 的患者，体育活动和对应卡路里消耗率为：以每小时 3 英里的速度行走（350 千卡/小时）；以每小时 10 到 12 英里的速度平地骑行（600 千卡/小时）；以每小时 5 英里的速度慢跑（800 千卡/小时）；自由泳 1 个标准来回（1000 千卡/小时）；以每小时 7.5 英里的速度跑步（1200 千卡/小时）。

附加 –  心理治疗

建议在所有愿意接受的患者中作为饮食和运动的有效辅助干预手段。[1]Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 suppl 2):S102-38. 行为或认知行为治疗似乎是最为有效的心理干预形式。[124][125]

基于网络的行为干预可为减重的实现和维持，以及体重过度增加的预防提供有用的教育工具，但需要进一步研究，以确定它们的长期有效性。[129][128]

与自我指导治疗相比，在治疗师指导下进行治疗的效果最佳。 [126]

经常自行称重的做法似乎对减重存在有益作用。[127]

附加 –  药物治疗

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

奥利司他 : 每天3次，每次120mg口服，与含脂肪食物同餐进食，最多服用4年

第二选择

氯卡色林 : 20 mg，口服，每日一次

或

利拉鲁肽 : 起始剂量 0.6 mg，皮下注射，每日一次，根据反应每周增加剂量，最大为 3 mg/日

或

纳曲酮/盐酸丁胺苯丙酮 : 8 mg（纳曲酮）/90 mg（丁胺苯丙酮），口服（缓释型），每日一次（早上），连续 1 周，之后 8/90 mg，每日两次，连续 1 周，之后早上 16/180 mg，晚上 8/90 mg，连续 1 周，之后 16/180 mg，每日两次。

或

盐酸芬特明/托吡酯 : 起始剂量 3.75 mg（芬特明）/23 mg（托吡酯）（缓释型），口服，每日一次（早上），连续 14 天，之后根据反应逐渐增量，最大剂量为 15 mg（芬特明）/92 mg（托吡酯）/天

第三选择

苯丁胺 : 每天1次，每次15到37.5mg，最多4周

添加药物是饮食和运动的辅助干预手段之一。[1]Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 suppl 2):S102-38.

大多数肥胖药物的问题是因其不良反应导致依从性差和用药中断。

另外，大部分肥胖药物并不作为长期治疗的推荐。

奥利司他是脂肪吸收的抑制剂（抑制胃及胰脂肪酶）。研究已证实，奥利司他在仅联合饮食和运动时有中度疗效（减重大约 5%），但常见轻度胃肠道副作用。 [ ] 联合奥利司他和左旋肉碱可以较单用奥利司他提供更好的疗效。[141] 之前推荐西布曲明；但是因临床试验数据显示心脏病发作和卒中的风险增加，生产商于 2010 年 10 月将其主动从美国市场撤市。[155] 美国食品药品监督管理局 (FDA) 已经建议患者停止使用此药，并就替代治疗咨询他们的医生。虽然以前在欧洲建议使用西布曲明，但欧洲药品管理局 (EMA) 在 2010 年 1 月出于安全考虑暂停了西布曲明在欧盟地区的销售许可。[156]

氯卡色林是一种选择性 5-HT 2C 受体激动剂，在与生活方式调整计划联合使用时，可实现中度的剂量依赖性减重（5% 至 10%）。[143][142]

芬特明是一种苯丙胺/食欲抑制剂，在很多国家并不推荐。

FDA 已批准两种口服联合治疗与生活方式调整联合用于长期体重管理：一种包含芬特明和托吡酯（一种抗惊厥药），[144][145][146] 另一种含有纳曲酮（一种阿片受体拮抗剂）和安非他酮（一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂）。[147][148][149][150][151] 纳曲酮/丁胺苯丙酮也在欧洲获准用于肥胖或超重成人的体重管理。芬特明/托吡酯未在欧洲获得批准，基于安全性考虑，已拒绝批准此药。芬特明/托吡酯会增加唇腭裂的风险，因此不应用于怀孕女性。

高剂量利拉鲁肽（一种皮下注射给药的胰高血糖素样多肽-1 受体激动剂）也已在欧洲和美国获准作为体育活动和低卡路里饮食的辅助干预手段，用于管理肥胖或超重成人的体重。[152][153] 利拉鲁肽的随机对照试验已被作为“饱腹感和临床肥胖-非糖尿病和糖尿病个体中的利拉鲁肽证据 (SCALE)”项目的一部分而实施。[154]

对于BMI≥40kg/m2；或者BMI≥35kg/m2伴有严重合并症、无法通过控制饮食来达到减重目的的患者查看所有  

首选 –  手术治疗

BMI≥40 kg/m^2（即病态肥胖）或 ≥35 kg/m^2 并伴有肥胖相关共病（例如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、GORD）的患者可作为大部分减肥手术的候选者。[1]Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 suppl 2):S102-38.[108][116][158][157][159][160][161][162][163][164][165]证据 C 美国食品药品监督管理局 (FDA) 之后决定降低这些要求，把 BMI≥30 kg/m^2 伴共病的患者作为腹腔镜可调节性胃束带术的可能候选者。

减重手术的目的是减少胃容量，小肠手术将肠道的部分长度转流了。通过手术，减少饥饿感，增加饱胀感。

所有的手术禁忌症包括不稳定性冠心病、伴门脉高压的晚期肝脏疾病、认知损害导致不能签署知情同意书、炎症性肠病、广泛的腹内粘连以及肿瘤。

2015 年，袖状胃切除术 (53.8%) 是美国最常实施的减肥手术，其次为胃旁路术 (23.1%)、修正术 (13.6%)、可调节胃束带术 (5.7%) 和胆胰分流术/十二指肠转位术 (0.6%)。[168] Roux-en-Y 胃旁路术可能比胃束带术更为有效，但后者的并发症更少。[169][170][171]

腔镜下袖状胃切除术是一个较新的手术方式。其证据显示，腔镜下袖状胃切除术实现的减重高于可调节胃束带术，但低于胃旁路术。[173] 有限的初步数据显示，胃内水囊联合饮食在减重方面可能有短期疗效。[174][175] 由于报告致命的不良反应，美国食品药品监督管理局 (FDA) 建议谨慎使用充满液体的胃内球囊系统，并建议医护人员密切监测使用这些装置治疗并发症的患者。

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