BMJ Best Practice

治疗步骤

达到症状缓解或消除的目标需要采用避免过敏原的措施、药物治疗、免疫治疗或联合疗法。临床医师应询问鼻部、腭部和眼部的症状，以便针对所有受累部位选择药物治疗。有时容易忽略经常伴随于变应性鼻炎的非鼻部症状而导致生活质量下降。

  • 避免接触变应原是治疗的指导原则之一。虽然环境控制措施有时可达到完全的症状控制（例如避开某种宠物），但有时是不切实际、无效或难以实施的。

  • 最初的治疗方案启动后，应在一段时间内安排随访，必要时将治疗方案升级或降级。

  • 该治疗方案通常被认为是安全且副作用相对少的，与第一代抗组胺药相关的镇静可能是最常见的副作用。

  • 鼻用皮质类固醇仍是是目前治疗 AR 最有效的一类药物。然而，对于大多数患者（尤其是有轻度症状的患者），建议在使用鼻用皮质类固醇前尝试其他治疗方案（例如抗阻胺药和白三烯受体拮抗剂）。[48]

避免和控制变应原

花粉（草、树、杂草）：

  • 关闭家里和车的窗户，空调开启室内循环模式。

  • 在花粉多的季节，尽量减少户外出行时间。

  • 利用 HEPA（高效空气微粒）过滤器可能被证实是有帮助的。[49]

  • 使用鼻过滤器。[50]

尘螨：

  • 将床垫、枕头、被子/羽绒被套在防渗的外套里。研究表明，只有紧密编织或不防水的塑料套才能保护不被尘螨渗入。[51]

  • 在热循环 (55°C-60°C [131°F-140°F]) 的条件下清洗所有的床上永平，以减少尘螨变应原水平以及活的尘螨数量。

  • 应用 HEPA 过滤器可以减少变应原负荷，并改善对尘螨产生变应性致敏患者的症状。

  • 应用杀螨剂（例如四水八硼酸二钠）可以降低地毯中活尘螨的数量；但目前尚不清楚其是否可以改善症状。

  • 除湿至相对湿度低于 50% 可抑制尘螨生长。然而，英国的一项随机对照试验表明，除湿对降低室内尘螨数量及变应原水平的作用并不显著。证据 C

  • 一份关于避免房屋尘螨措施（包括使用杀螨剂和广泛的卧室环境控制措施）的系统评价发现，这些措施可能有助于减少鼻炎症状，但缺乏高质量的研究证据。[53]

宠物皮屑：

  • 除了避开动物之外，对猫、狗过敏的患者没有别的有效办法减少暴露于宠物变应原。应告知患者，从家中不再养宠物后，宠物变应原水平只能在数月之内缓慢下降，因此不能期待迅速改善，这一点非常重要。最终，愿意采取此强有力步骤的受累者的症状常会得到显著改善。虽然一些人可能对不同的犬只有不同的反应，但“低致敏性”犬这一个神话已被揭穿。[54]

  • 尚未证明给猫洗澡是减少变应原暴露的一种有效手段。虽然每周洗澡可以减少变应原，但临床研究显示空气传播的变应原并没有持续减少，鼻炎症状也没有明显减少。[55][56]

  • 正如一项安慰剂对照研究所发现，HEPA 过滤器似乎不能明显改善猫致敏个体的症状。[57]

蟑螂侵扰：

  • 蟑螂侵扰与 AR 和哮喘关系密切，尤其是在市中心。[28]

  • 控制措施是基于消除适宜蟑螂生长的环境、封闭缝隙、控制食物供应、使用化学杀虫剂和捕蟑螂板。专业人员灭蟑可将变应原水平降低 80%-90%，但没有研究评估这种降低的临床意义。[58]

  • 从相邻的公寓再感染是一个常见的问题，因此根除蟑螂的工作可能需要重复灭蟑并拓展至受影响区域以外。

霉菌：

  • 霉菌在室内和室外普遍存在。

  • 霉菌过敏患者应仔细检查家里是否有霉菌生长，尤其注意潮湿的区域。

  • 局限性生长的霉菌可用稀释的漂白剂溶液去除。

  • 对于广泛的霉菌破坏需要采取更积极的措施，例如更换受影响表面/材料。

  • 没有进行过临床对照研究来显示这些措施对减少鼻炎症状的有效性。

间歇性轻度症状

直接比较抗组胺药物（口服或鼻内）和白三烯受体拮抗剂是很困难的，因为缺乏好的头对头比较研究，由于不同的研究的结局指标不一致，meta 分析也很难进行。对照良好的前瞻性研究结果显示，这些药物优于安慰剂。一线治疗应当是口服或鼻内抗阻胺药。如果一种药物无效，可以改换另一种。白三烯受体拮抗剂可作为抗组胺药的替代药物，尤其是对于轻度持续性哮患者。[59] 如果单药治疗不能控制症状，可以考虑不同药物的联合用药或使用仅用于更严重疾病的治疗选择。

口服或鼻用抗组胺药物：

  • 对鼻漏、打喷嚏和发痒有效。

  • 口服抗组胺药对鼻塞仅有轻微作用。[48]

  • 二代口服抗组胺药优于第一代药物，因为它们较少或不会导致镇静。研究发现，西替利嗪对 AR 有效，但可能导致轻度镇静。[60]

  • 鼻用抗组胺药（例如氮卓斯汀、奥洛他定）对流鼻涕和鼻塞特别有效，但不会改善非鼻部位的症状。它们在初次给药后迅速起效（通常是 15-30 分钟，不晚于 3 小时），作用持续 12 小时，但可能导致镇静。

  • 使用有镇静作用的抗阻胺药存在活动亢进这一相反作用的风险，尤其是在儿童中。

白三烯受体拮抗剂：

  • 尽管此类药物对鼻塞有效，但其对鼻漏、打喷嚏和发痒的效果不如抗组胺药。

  • 药物可能引起神经精神病学不良事件（情绪变化、攻击和抑郁等）。

持续性轻度或间歇性中度或重度症状

一线治疗：

  • 口服抗组胺药

  • 鼻用抗组胺药

  • 鼻用色甘酸钠

  • 白三烯受体拮抗剂（可作为抗组胺药和色甘酸的替代药物，尤其对于轻度持续性哮喘患者）。

二线治疗：

  • 如果一线药物不能控制症状，可以使用鼻用皮质类固醇。鼻用皮质类固醇优于（或至少等同于）一线药物，甚至在一线药物联合用药时。它们在减少与 AR 相关的眼部症状方面可以提供额外的益处。[61][62] 在老年人中，没有发现使用鼻用皮质类固醇后并发症显著增加，例如局部萎缩、下丘脑垂体肾上腺 (hypothalamic pituitary adrenal, HPA) 轴抑制和骨折。[63] 鼻用地塞米松可能是一个需要注意的例外，它的全身生物利用度显著高于其他鼻用皮质类固醇，而且与库欣综合征相关。[64] 鼻用皮质类固醇起效慢，因而在得出关于其临床效果的结论前，应每天使用持续至少 2 周。因此，虽然它们是目前治疗 AR 最为有效的一类药物，但并非始终适用于间断症状的治疗。

三线治疗：

  • 可以考虑免疫疗法，但是，建议请过敏专科医生会诊。

辅助疗法：

  • 如果鼻塞/阻塞严重，可以加用鼻用减充血剂，最多使用 3 至 5 天。如果使用鼻用减充血剂超过这个时间，可能发生耐受和反跳性鼻塞（药物性鼻炎）。在鼻用喷剂给药前，可以使用盐水鼻腔冲洗（也称为盐水灌洗）来清洁鼻孔。这可能有助于减少鼻部症状以及减少鼻用治疗的剂量，尤其是在儿童中。[65]

如果在 2-4 周随诊时症状持续存在，应考虑持续性中度至重度症状治疗方案。

当症状改善，可考虑减少或停止治疗。一旦症状得到持续控制，鼻喷雾剂可从每日一次，每次每侧 2 喷减少到每日一次，每次每侧 1 喷。对于间歇性疾病，若变应原被去除，可以停止用药。

持续中度或者严重的症状

如果症状是持续性中度或重度，第一个要考虑的是鼻用皮质类固醇。它们在减少与 AR 相关的眼部症状方面可以提供额外的益处。[61][62]鼻用抗组胺药（例如氮卓斯汀、奥洛他定）是鼻用皮质类固醇的一种替代药物。

如果症状在第 4 周随诊时仍持续存在，则可能需要重新评估诊断的准确性，并进行鉴别诊断。如果仍然是 AR 诊断：

  • 如果单独使用鼻用皮质类固醇不能控制症状，可以将鼻用抗组胺药与鼻用皮质类固醇联合使用。已经有皮质类固醇氟替卡松与氮卓斯汀联用的鼻用制剂。已经发现这种复方制剂优于任何一种成分单用，尤其是在用药后最初 2 周内。[66][67]

  • 如果加用鼻用抗阻胺药无效，可以增加鼻用皮质类固醇的剂量。

  • 如果流涕未得到控制，可以在鼻用皮质类固醇的基础上加用鼻用异丙托溴铵。

  • 如果持续存在打喷嚏、流涕以及鼻部、腭部和眼睛发痒，可以在鼻用皮质类固醇治疗的基础上联用口服抗组胺药。

  • 如果有严重鼻充血/鼻塞的症状，可以加用鼻用减充血剂，连用 3 至 5 天。在鼻用喷剂给药前，可以使用盐水鼻腔冲洗，清洁鼻孔。如果持续存在严重鼻塞，可以使用口服皮质类固醇，最长使用 7 天。

可考虑将免疫疗法用作二线选择；然而，建议请变态反应专科医师会诊。

当症状改善，可考虑减少或停止治疗。一旦症状得到持续控制，鼻喷雾剂可从每日一次，每次每侧 2 喷减少到每日一次，每次每侧 1 喷。如果是采用多药联合治疗，则可考虑停用与鼻内皮质类固醇合用的药物。

常规治疗无效

当以下情况出现时，可建议由变态反应主任医生评估：

  • 临床医生能对生活质量（干扰爱好、家庭生活、日常生活活动能力、睡眠、良好情绪）以及患者对症状严重程度的主观感受产生显著影响

  • 对尝试使用环境控制或药物干预的反应不充分。

  • 不能充分控制伴随疾病，例如哮喘或鼻窦疾病。

免疫疗法

在变态反应检测后，变态反应专科医师可能考虑免疫疗法。免疫疗法最常仅用于对药物治疗反应不佳的患者，或者不愿服用药物或对药物治疗不耐受的患者。皮下免疫治疗 (subcutaneous immunotherapy, SCIT) 可能改变变态反应疾病的自然病程（诱导中断治疗后的长期缓解以及防止发生新的致敏），对于 6-14 岁的儿童，用药至少 3 年还可减少 AR 向哮喘的进展。[68] 舌下免疫治疗 (sublingual immunotherapy, SLIT) 是 SCIT 的替代疗法（根据变应原进行选择），能有效治疗成人和儿童 AR，还可能缓解病情。[69][70][71][72][73]普遍认为其比 SCIT 更安全，因为副作用通常局限于黏膜症状，并且给药更容易（患者自行给药）；然而，它可能不如 SCIT 有效。[74] 目前尚无使用标准化且经验证的结局指标对 SLIT 与 SCIT 进行直接比较的数据。[75] SLIT 更适用于单因素致敏的患者，尤其是对尘螨、[76] 禾草[77][78][79] 或豚草过敏者。[80] 美国食品药品监督管理局已批准 SLIT 用于治疗成人屋尘螨相关性 AR。[76]免疫治疗的靶标应当包括当前地理区域内有临床相关性的变应原。

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