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病因学

尿崩症可能是中枢性尿崩症，由精氨酸血管加压素 (AVP) 绝对或相对缺乏引起；或是肾性尿崩症，由肾脏对精氨酸血管加压素不敏感或抵抗，造成集合管对水的通透性下降引起。[1][2]

中枢性尿崩症

  • 垂体手术：经蝶骨手术[1][5][3] 通常用于治疗垂体腺瘤，是中枢性尿崩症的常见病因。垂体病变术前发生尿崩症比较少见，除非是颅咽管瘤或浸润下丘脑/垂体柄病变。尿崩症可以是一过性的，也可以是永久性的。不太常见的情况是，可表现为经典的三阶段反应：起初表现为急性中枢性尿崩症，随后是一过性抗利尿阶段（表现为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起的低钠血症），最后是永久性中枢性尿崩症。[6]

  • 颅咽管瘤：与大多数颅内肿瘤相比，中枢性尿崩症常见于颅咽管瘤患者，术前占 8% 至 35％，术后占 70% 至 90％。[7] 颅咽管瘤患者也更可能患有相关的口渴异常。[8]

  • 创伤后头部损伤：中枢性尿崩症常见于外伤性脑损伤之后，且大部分是一过性的，在脑损伤病例中占 21％ 至 26％。[9][10] 但有报告指出永久性中枢性尿崩症可占 7%。[9]

  • 垂体柄病变：[1][5][11][3] 垂体柄病变常见于 Langerhans 细胞组织细胞增生症，据报道，多达 24% 的患者有中枢性尿崩症。[12] 导致垂体柄病变和中枢性尿崩症的其他占位性病变包括生殖细胞瘤、颅内转移瘤、肉芽肿性疾病（如结节病[13] 和结核病）和淋巴细胞性漏斗垂体炎。[1] 一项针对年轻成人特发性中枢性尿崩症患者的研究显示，长期随访中 96％ 的患者明确了诊断。[14]

  • 先天性畸形：累及垂体或下丘脑和中线前脑缺陷的先天性疾病可发展成中枢性尿崩症。[1]

  • 基因突变：中枢性尿崩症可作为 Wolfram 综合征的组成部分出现，后者是一种进行性神经退行性疾病，特征为糖尿病和视神经萎缩，以及不同程度的中枢性尿崩症和感觉神经性耳聋（也称为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋 (DIDMOAD)）。[15] WFS1 基因突变通过常染色体隐性遗传；该 WFS1 基因产物的功能未知，但被认为与细胞内钙稳态有关。[15] 精氨酸血管加压素-后叶激素运载蛋白基因突变，为常染色体显性遗传，也可造成中枢性尿崩症。[16]

  • 自身免疫性疾病：中枢性尿崩症与多发性内分泌自身免疫性疾病有关，包括桥本氏甲状腺炎和 1 型糖尿病。[17] 在一定比例的病例中，中枢性尿崩症与 AVP 分泌细胞自身抗体 (AVPcAb) 相关。[17]

  • 中枢神经系统感染：脑膜炎或脑炎的晚期并发症可包括中枢性尿崩症。[18][19][20]

  • 脑血管意外：蛛网膜下腔出血可引起尿崩症，尤其是当累及到供给丘脑前部的前交通动脉时。[21]

  • 药物：有报告指出苯妥英是中枢性尿崩症的一个病因。

  • 已知病因：替莫唑胺、[22] IgG4。[23]

肾性尿崩症

  • 药物：长期接受锂治疗的患者约有 55％ 发生肾性尿崩症。[2] 这种情况可能不可逆，即使中断锂治疗。[2] 其他可能的药物包括地美环素、顺铂、秋水仙碱、庆大霉素、利福平和丙氧芬。

  • 精氨酸血管加压素受体通路突变：最常见的是精氨酸血管加压素 V2 受体突变，该突变为 X 连锁隐性遗传。 其他突变包括水通道蛋白 2 水通道的基因突变（常染色体隐性遗传）和尿素氮通道蛋白 B 的突变。[2][24][16]

  • 慢性疾病：镰状细胞贫血、肾结节病和肾淀粉样变均是肾性尿崩症的已知病因。[1] 糖尿病控制差也可能会造成肾脏损害。 尿崩症可能与慢性高钙血症、慢性低血钾和蛋白质营养不良有关。[2] 输尿管阻塞再通也是肾性尿崩症的一个已知危险因素。[2][5][3]

妊娠和尿崩症

  • 由于口渴的阈值降低、精氨酸血管加压素释放减少并且血清渗透压下降，妊娠期间可能会发生一过性中枢性尿崩症。[25] 另外，由于胎盘产生血管加压素酶/催产素酶，精氨酸血管加压素的代谢清除率上升 4 倍。 另外，妊娠可能会加重已有肾性或中枢性尿崩症的严重性。[1][3][4]

病理生理学

水代谢和稳态通过摄入和排出之间的良好平衡来调节。[26][27] 在这一调节过程中，下丘脑前部的渗透压感受器感受血浆渗透压，然后传到下丘脑中的口渴和血管加压素中枢。[28]

精氨酸血管加压素 (AVP)，也称为抗利尿激素 (ADH)，由下丘脑分泌，经垂体柄传输至脑垂体后叶，在此存储并释放进入系统循环。 释放精氨酸血管加压素是对渗透压感受器感受高渗透压和压力调节机制的反应。[28]

精氨酸血管加压素作用于肾脏中的精氨酸血管加压素 2 型受体，造成肾集合管对水的通透性增大；这种情况发生时，形成通往集合管顶膜的水通道（水通道蛋白 2），造成尿浓缩和水重吸收进入循环。

  • 任何损害精氨酸血管加压素的产生、转运和释放的疾病都可引起中枢性尿崩症。

  • 肾性尿崩症由损害肾集合管对精氨酸血管加压素敏感性的疾病引起。

中枢性和肾性尿崩症均能造成肾脏对水的重吸收功能障碍，导致产生大量稀释的低渗尿（多尿），尿量为每日 3L 至 20L 以上。 可能伴随严重口渴以及不同程度的血容量不足，这取决于水的摄入量。 如果不加以治疗，可能发展成高钠血症（血清钠大于 145 mmol/L [大于 145 mEq/L]），并且可能出现紧急医疗情况。

非创伤性病因引起的尿崩症患者，一般起病隐匿。 对于创伤性脑损伤或垂体手术后发生的中枢性尿崩症，可能是一过性的或永久性的。 一些患者可能会出现三阶段反应：[6]

  1. 多尿期：精氨酸血管加压素减少，造成尿量立即增加且尿渗透压降低。 通常持续 4 至 5 日

  2. 抗利尿期：精氨酸血管加压素分泌神经元的轴索坏死，导致精氨酸血管加压素的释放不受控制、尿量减少和尿渗透压升高（可能与继发于抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的低钠血症有关）。 通常持续 5 至 6 日

  3. 永久性中枢性尿崩症：神经元死亡，精氨酸血管加压素停止产生且精氨酸血管加压素储存耗尽。

妊娠期尿崩症与盐和水调节的一系列变化有关。[25] 由于口渴阈值降低、精氨酸血管加压素释放减少且血浆渗透压下降，可能会发生一过性中枢性尿崩症。 另外，由于胎盘产生血管加压素酶/催产素酶，精氨酸血管加压素的代谢清除率上升 4 倍。 另外，妊娠可能会加重已有肾性或中枢性尿崩症的严重性。[1][3][4]

分类

病原学分类[1][2][3]

中枢性尿崩症：

  • 由下丘脑-垂体轴合成或释放精氨酸血管加压素 (AVP) 发生缺陷引起。

肾性尿崩症：

  • 由于肾脏对精氨酸血管加压素不敏感或抵抗，造成集合管对水的通透性下降。

由于胎盘中产生半胱氨酸氨基肽酶，造成精氨酸血管加压素代谢加速，因此也可在妊娠期间观察到一过性尿崩症。[4]

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