BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗目标是纠正已经存在的和持续过度排尿所引起的容量不足。[34] 治疗方案取决于尿崩症的类型（中枢性或肾性）、发作速度和是否出现任何相关的高钠血症（血清钠高于 145 mmol/L [高于 145 mEq/L ]）。

纠正高钠血症

如果可行，应优先选择口服液体。 对于某些患者，可能需要静脉注射低渗液体，如 5% 的右旋糖溶液和 0.45% 的氯化钠溶液。 输液速度将取决于输液的张力、高钠血症的水平和所需的降低速度、患者的年龄和估计的体液总量。[32] 也受已经进行去氨加压素（DDAVP）治疗的影响；这些患者血清钠降低速度快，因此建议降低输液速度并定期评估血清钠。

几个公式有助于计算输液速度和失水量。[32] 也需考虑持续体液丢失（排尿、发汗）。 必须记住，这些计算只能用于指导治疗。 治疗急性或慢性高钠血症时，定期、反复评估电解质（通常每日数次）并连续测定钠水平至关重要。

  • 自由水失水量可根据估计的体液总量 (TBW) 的百分比和基线血清钠浓度进行计算。[32]

    • 自由水失水量=体液总量×（血清钠/140）-1。

    • 体液总量=体重x纠正系数（根据患者年龄和性别确定：对于儿童和非老年男性，取 0.6；对于非老年女性和老年男性，取 0.5；对于老年女性，取 0.45）。

  • 由于输液的钠浓度各不相同，考虑到给予 1L 已知钠浓度（基于血清钠水平）的特定输液的影响，也可以使用另一种公式。[32] 例如，45% 氯化钠溶液含有 77 mmol/L 钠；5% 的右旋糖溶液不含钠。

    • 血清钠的变化=（输液钠-血清钠）/（体液总量+1）。[32]

急性高钠血症：

  • 高钠血症的快速纠正可改善预后而不增加脑水肿的风险，因为累积的电解质被迅速从细胞除去。[32] 对于这些患者，血清钠浓度每小时降低高达1 mmol/L（1 mEq/L）可能是适当的。[32]

慢性高钠血症或持续时间未知的高钠血症：

  • 纠正速度应显著放慢，因为积累的电解质需要数日才能充分消散。[32] 这也适用于使用去氨加压素（精氨酸血管加压素的类似物）的患者，因为血清钠降低的速度快。 对于这些患者，为降低惊厥发作和脑水肿的风险，血清钠的纠正不应快于每小时 0.5 mmol/L（0.5 mEq/L）。 建议血清钠每 24 小时应降低 10 mmol/L（10 mEq/L），直至 145 mmol/L（145 mEq/L）的目标浓度。[32]

中枢性尿崩症

可选择去氨加压素治疗。 去氨加压素是精氨酸血管加压素的类似物，其半衰期更长，有更特异性的抗利尿作用，并能减少尿量损失。 去氨加压素能有效治疗与妊娠相关的尿崩症，因为它不通过胎盘血管加压素酶或催产素酶代谢。 有口服、鼻内和胃肠外用制剂。 胃肠外使用去氨加压素比鼻内给药更有效，前者有效性比后者高 5 至 20 倍，且急性疾病可优先使用本剂型。 幼儿中枢性尿崩症的治疗非常困难，因为血清渗透压变化迅速且有时会发生不明原因的变化。[35] 最初应使用低剂量的精氨酸血管加压素，并评估患者的临床反应以避免过度纠正和低钠血症。[35]

急性表现

  • 治疗方法为胃肠外或口服去氨加压素。 患者应尽可能从低剂量开始使用药物，随后再根据临床反应调整剂量。 尿量通常会在 1 至 2 小时内减少，且治疗效果持续 6 至 24 小时。 在进一步使用去氨加压素前，应允许再次出现多尿，因为利尿可能仅是一过性的（单次给药足以满足要求）。 应鼓励意识清醒患者多饮水。 但是，可能需要静脉输液以预防高钠血症。

  • 建议通过连续测定血清钠、尿渗透压和血清渗透压来定期监测。 也应治疗体液丢失和高钠血症。

  • 近期进行垂体手术或外伤性脑损伤的患者，可能会因大量摄入液体且外伤后精氨酸血管加压素水平降低而发生多尿。[1] 与大量静脉输液有关的多尿有时与中枢性尿崩症难以区分，管理很有挑战。 如果怀疑过量静脉输液是引起多尿的病因，可尝试逐渐减少输液，以使尿渗透压、尿量和血清钠正常化，并密切监测血清钠和体液平衡。 如果持续多尿，尿渗透压仍然较低，或持续高钠血症（或病情加重），则很可能为中枢性尿崩症且患者应使用去氨加压素。[1]

慢性中枢性尿崩症

  • 可选去氨加压素治疗。[36]

  • 患者用药剂量需个体化。 应从较低剂量开始治疗，并根据患者的反应增加剂量。 每次用药的平均有效时间为 6 至 18 小时之间。 对于某些患者，单次夜间用药足以满足要求。

  • 应根据患者口渴情况和尿量指导后续用药。 可建议患者每周有 1 日延迟给药，以利尿和减轻过量水负荷，从而预防低钠血症。 随后患者可正常用药。[37]

肾性尿崩症

肾性尿崩症的治疗更加困难。 肾脏对精氨酸血管加压素不敏感，因此不可用去氨加压素治疗。

治疗的主要依据是确保患者保持足够的液体摄入量（即液体摄入量足以弥补液体丢失和不显性失水），以预防脱水。 应鼓励患者自由饮水以及口渴时饮水。 持续自由饮水和有卫生间设施至关重要，因为患者可能需要每 1 至 2 小时排一次尿。[2] 但是，病情严重的患者可能难以摄取足够量的水，因为患者每日的排尿量可多达 20L。

应纠正根本原因（如果识别出）。

  • 继发于药物的肾性尿崩症可在停止用药后消退。 但是，对于接受锂治疗的患者，尿崩症可能不可逆，因此并不总是能够消退。[2]

  • 应治疗根本性肾疾病，包括对同时患有糖尿病的患者采用最佳疗法。

  • 继发于高钙血症和低钾血症的尿崩症，通常在治疗根本性疾病和纠正电解质失衡后消退。

其他治疗方法包括极低钠膳食（小于 500 mg /日）、噻嗪类利尿剂或消炎痛（吲哚美辛），以试图减少尿量。[2] 这些药物可能具有协同效应。 消炎痛（吲哚美辛）可引起严重胃肠道和肾脏副作用。[2]

使用此内容应接受我们的免责声明。