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尿崩症

诊断步骤

患者通常表现为不同程度和持续时间的多尿、多饮、口渴。中枢性和肾性尿崩症均极少与高钠血症（血清钠大于 145 mmol/L [大于 145 mEq/L]）有关，因为口渴反应通常能够保证足够的液体摄入。但是，如果口渴程度降低或自主饮水受到限制，患者可能发生高钠血症。评估包括与引起多尿的其他疾病进行鉴别诊断，确诊后确定是中枢性尿崩症还是肾性尿崩症。

病史

主要症状

患者通常表现为不同程度和持续时间的多尿、多饮、口渴和血容量不足。多尿的程度为每日 3L 至 20L 以上。患者通常严重口渴且多饮。明显夜尿也可能是一个主要特征；患者可能需要每 1 至 2 小时排一次尿。[2]
肾性尿崩症患者通常起病隐匿（如进行性多尿、多饮）。中枢性尿崩症患者可能急性起病，也可能慢性起病。在受到外伤性脑损伤或接受垂体手术之后，一些患者可能仅表现出一过性症状，而另外一些患者表现出三个阶段反应：[6]
- 初始多尿期（4 至 5 日）
- 抗利尿期（5 至 6 日）
- 永久性多尿期。

医疗史

完整的病史至关重要。应获得所有外伤性脑损伤或垂体疾病（包括近期或既往手术）的病史，因为这些是中枢性尿崩症的常见病因。但是，除非是颅咽管瘤，垂体腺瘤患者术前发病的情况比较少见。[1][5][3]
累及垂体或下丘脑的先天性畸形可能会诱发中枢性尿崩症。这些患者可能在出生或幼童时期就出现了症状。中枢性尿崩症可能会是蛛网膜下腔出血、脑膜炎或脑炎的并发症。
累及垂体柄的系统性疾病能够引起中枢性尿崩症。这些疾病包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症、[12] 结节病[13] 和结核病。[17] 自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎或 1 型糖尿病，下丘脑-垂体轴中的自身免疫作用是引起中枢性尿崩症的一个危险因素。[17]
慢性高钙血症、[30] 或低钾血症、[30] 镰状细胞贫血、[1] 肾结节病、[13] 肾淀粉样变[1] 均是肾性尿崩症的已知病因。[1]
对于处于生育年龄的女性，应考虑妊娠是中枢性尿崩症的一个病因。

家族史

家族史可能有助于识别有中枢性尿崩症或肾性尿崩症的遗传因素。
中枢性尿崩症可作为 Wolfram 综合征的组成部分出现，后者是一种进行性神经退行性疾病，特征为糖尿病和视神经萎缩，及不同程度的中枢性尿崩症和感觉神经性耳聋（也称为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋 (DIDMOAD)）。[15] 中枢性尿崩症也可能发生于精氨酸血管加压素-后叶激素运载蛋白基因突变的患者，这种突变以常染色体显性模式遗传。[16]
肾性尿崩症可发生于肾集合管中的精氨酸血管加压素受体通路发生各种突变的患者。[2] 最常见的是精氨酸血管加压素 V2 受体突变，该突变以 X 连锁隐性模式遗传。其他形式的突变包括水通道蛋白 2 水通道的基因突变（常染色体隐性遗传）和尿素氮通道蛋白 B 的突变。[2][16]

药物治疗史

长期接受锂治疗的患者约有 55% 出现肾性尿崩症。[2] 与肾性尿崩症相关的其他药物包括地美环素、顺铂、秋水仙碱、庆大霉素、利福平和丙氧芬。
中枢性尿崩症很少与药物有关；但据称与苯妥英有关。

体格检查

血容量不足的体征

应检查患者血容量不足的体征，包括黏膜干燥、皮肤弹性下降、心动过速、低血压和休克（情况严重时）。

高钠血症证据

症状和体征特异性相当低。通常有累及中枢神经系统的症状，包括易激惹、躁动、困倦、肌肉抽搐、痉挛和反射亢进，这都是由于脑组织缺水所致。
如果高钠血症严重，可能会出现体温过高、谵妄、惊厥发作和昏迷。[32]

中枢神经系统检查

视野缺损可能提示中枢性尿崩症患者既往或现今患有垂体病变。由于既往颅内病变（如肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑膜炎或脑炎），可能出现局灶性运动障碍。
感觉神经性耳聋可能提示 Wolfram 综合征是中枢性尿崩症的一个病因。

皮肤病变

皮肤病变（如皮疹或结节性红斑）可能提示患有朗格汉斯细胞组织细胞增生症或结节病。

初始检查

对所有疑似尿崩症患者进行的初始检查包括：血清电解质（包括钙）检测，尿液和血浆渗透压测量（或计算），以及通过收集 24 小时的尿液确诊多尿。可能需要连续测定血清电解质和渗透压，以监测患者对治疗的反应。

应进行血糖和尿糖检测，以作为渗透压研究的基准，并用于排除糖尿病 (DM)；但是，应当认识到，糖尿病和尿崩症（中枢性或肾性）可以共存，且糖尿病控制不佳可能是肾性尿崩症的一个危险因素。

预测的血清渗透压可根据血清钠、钾、葡萄糖和血尿素氮来计算。

渗透压估算器（血清）

尿渗透压降低于 300 mmol/ kg H2O（小于 300 mOsm/ kg）且血清渗透压高于 290 mmol/ kg（高于 290 mOsm/ kg）或血清钠水平升高，强烈提示为尿崩症。

禁水和精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验

禁水试验 (WDT) 是诊断尿崩症的“金标准”试验。精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验用于鉴别中枢性尿崩症和肾性尿崩症。

除此之外，3％的高渗盐水注射试验可用于鉴别部分性中枢性尿崩症、肾性尿崩症以及原发性多饮。但是，该试验应只在专业机构进行，因为试验不当会引起多种潜在的副作用。

进行禁水试验和精氨酸血管加压素刺激试验之前，应考虑以下几点：对于禁水试验：

应仅由具备实施和解释该试验结果专业能力的机构进行禁水试验。
并不是所有患者都需要接受正式的禁水试验；在诸如垂体手术后或外伤性脑损伤的情况下，进行临床判断即可。例如，如果患者出现显著多尿、高钠血症且尿渗透压小于 300 mmol/ kg H2O（小于 300 mOsm/ kg），则患者很有可能是中枢性尿崩症，且可能不需要进行正式的禁水试验。
仅在患者的血清钠处于正常范围内且尿渗透压小于 300 mmol/ kg H2O（小于 300 mOsm/ kg）时，应进行禁水试验。如果血清钠水平升高而尿渗透压小于 300 mmol/kg H2O（小于 300 mOsm/kg），则不需要进行禁水试验。的确，如果患者出现高钠血症或高渗性疾病，则禁忌禁水试验。在这种情况下，患者应采用去氨加压素（精氨酸血管加压素）治疗，并观察患者的反应（尿量、血清钠、尿渗透压）。
任何原因引起的肾功能不全、不受控制的糖尿病、低血容量及同时存在未纠正的肾上腺或甲状腺激素缺乏，都不应进行该试验。
试验需要准确测量血清渗透压；临床医生应与临床生化科讨论本院检测的准确性。如果渗透压测定不可靠，可用血清钠浓度替代血清渗透压。应采用肝素化血进行测定，这一点至关重要。
患者禁水 8 小时，或禁水至患者体重降低 3%。每小时测量一次血清渗透压、尿量和尿渗透压。
在禁水试验过程中，应密切监测每小时的体重、尿量（保证膀胱完全排空）和血清钠和/或渗透压。如果患者有严重尿崩症，很快就会发生脱水。应在整个试验过程中观察患者，以监测偷偷饮水、将水加入尿中以及非渗透性刺激（如吸烟、体位性低血压、血管迷走神经反应、低血压和恶心）。
如果尿液浓度对脱水反应欠佳，则为阳性。

精氨酸血管加压素（去氨加压素）刺激试验

用于区分尿崩症的病因；即中枢性尿崩症和肾性尿崩症。
患者皮下注射 2 µg 去氨加压素。随后 4 个小时内，每小时测量一次血、尿渗透压和尿量。
对于中枢性尿崩症患者，去氨加压素作用于肾脏，表现为尿量减少和尿渗透压升高（大于 50%）。
肾性尿崩症患者对去氨加压素的敏感性下降，表现为尿量未减少或减少量很少。尿渗透压未升高，或升高低于 50%。

用于确诊病因的后续检查

头颅 MRI

中枢性尿崩症患者应进行该项检查。对于正常个体，在 T1 加权像上，由于神经分泌颗粒储存激素，垂体后叶通常显示为一个亮点。 80% 的正常人存在这些颗粒，而几乎所有的中枢性尿崩症患者都不存在。[1]
垂体增大（包括垂体柄的厚度）可提示中枢性尿崩症的基本病理情况。[33][11]
具有实性成分和囊壁增强的混合囊实性成分，提示颅咽管瘤。
由于垂体病变可能不会在初始扫描成像中显现，可随访进行影响学检查。

甲状腺功能检测

如果临床怀疑患有甲状腺功能减退，应测定血清TSH和游离T4，并进行自身抗体检测，以支持原发性自身免疫性病因。
中枢性尿崩症患者通常具有患继发性甲状腺功能减退的风险，这种情况下促甲状腺激素水平正常或低，而原发性甲状腺功能减退的促甲状腺激素水平高。

遗传学检查

中枢性尿崩症：WFS1 基因突变通过常染色体隐性模式遗传；该 WFS1 基因产物的功能未知，但被认为与细胞内钙自稳有关。[15] 中枢性尿崩症可能发生于精氨酸血管加压素-后叶激素运载蛋白基因突变的患者，这种突变以常染色体显性模式遗传。[16]
肾性尿崩症：该病可发生于肾集合管中的精氨酸血管加压素受体或细胞内通路发生各种突变的患者。[2] 最常见的是精氨酸血管加压素 V2 受体突变，该突变以 X 连锁隐性模式遗传。其他形式的突变包括水通道蛋白 2 水通道的基因突变（常染色体隐性遗传）和尿素氮通道蛋白 B 的突变。[2][16]

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